Командный подход в лечении пациентов с ДЦП в Греции, роль хирурга-ортопеда

Кон­фе­рен­ция Нико­ло­са Риго­пу­лос, д‑р меди­ци­ны, дет­ский хирург-орто­пед. Орто­пе­ди­че­ское отде­ле­ние, Уни­вер­си­тет Фес­са­лии, боль­ни­ца Свя­то­го Луки, Салоники

В ста­тье транс­кри­ба­ция запи­си кон­фе­рен­ции. Сло­ва док­то­ра Риго­по­лу­са на англий­ском обре­за­ны, оста­ви­ли толь­ко текст пере­вод­чи­ка Анны. Резю­ме док­то­ра Ригополус.

Приоритеты в лечении ДЦП 

Самое важ­ное –  мы исполь­зу­ем команд­ный под­ход в отно­ше­нии паци­ен­тов с диа­гно­зом ДЦП. Все опе­ра­ции, кото­рые мы про­во­дим стан­дарт­ные, про­во­дят­ся соглас­но учеб­ни­кам, нас отли­ча­ет – это боль­шой лич­ный опыт.

Паци­ен­ты при­ез­жа­ют к нам и про­сят про­ве­сти кон­крет­ную опе­ра­цию, но преж­де все­го, мы долж­ны поста­вить пра­виль­ный диа­гноз. Что­бы про­ве­сти имен­но нуж­ную операцию.

Мне, как орто­пе­ду-хирур­гу, важ­но отли­чать, пере­до мной ребе­нок с ДЦП со спа­сти­че­ской фор­мой или со сме­шан­ной фор­мой. Это будут два раз­ных под­хо­да. Напри­мер: Если мы ребен­ку со спа­сти­кой пред­ло­жим опе­ра­цию, кото­рая ему не под­хо­дит, то у нас будут пло­хие результаты.

Фор­мы ДЦП быва­ют раз­ные, и все дети раз­ные, и повре­жде­ния моз­га у них раз­ные. Поэто­му каж­до­му нужен свой под­ход. ДЦП воз­ни­ка­ет либо внут­ри­утроб­но, либо сра­зу в пер­вые дни, меся­цы после рож­де­ния. Но этот диа­гноз будет с паци­ен­том всю жизнь. При нем про­ис­хо­дит повре­жде­ние моз­га, про­бле­мы с дви­га­тель­ны­ми навы­ка­ми, воз­мож­на регрессия. 

1. Пер­вым пара­мет­ром оце­ни­ва­ем, как ребе­нок спо­со­бен к ком­му­ни­ка­ции, уде­ля­ем вни­ма­ние обра­зо­ва­нию. Если ребе­нок ком­му­ни­ци­ру­ет и хоро­шо раз­вит интел­лект и речь, тогда это будет в приоритете;
2. Сле­ду­ю­щий вопрос – не ста­вить целью толь­ко ходь­бу, а сде­лать при­о­ри­те­том рабо­ту с верх­ни­ми конечностями;
3. Если у нас паци­ен­ты с тет­ра­па­ре­зом при­о­ри­тет ста­но­вит­ся отсут­ствие боли и облег­че­ние ухо­да. Это помощь в оде­ва­нии, раз­де­ва­ние и быто­вых навыках. 

В этом отли­чие отли­чие СНГ, в СНГ хотят что­бы ребе­нок быст­рее пошел, в Гре­ции и Евро­пе дру­гие приоритеты:

• Пер­вое –  коммуникации
• Вто­рое – обучение
• Тре­тье – верх­ние конечности.
• И в самом кон­це будет ходьба.

При­мер – ребе­нок с  уко­ро­чен­ны­ми мыш­ца­ми, с кон­трак­ту­ра­ми спра­ва, с про­яв­ле­ни­я­ми спа­сти­ки. Все тесты выпол­ня­ют­ся мед­лен­но, если они будут выпол­нять­ся быст­ро, мы можем полу­чить невер­ный результат:

Затем мы доби­ва­ем­ся ста­биль­но­го поло­же­ния сидя, кон­тро­ля голо­вы и туло­ви­ща. Посколь­ку в поло­же­нии сидя у него будет луч­ше кон­троль верх­них конечностей: 

Затем мы пере­хо­дим к поло­же­нию стоя, у опо­ры или без. Ходь­ба будет в послед­нем спис­ке при­о­ри­те­тов. Конеч­но, мы ста­ра­ем­ся обес­пе­чить и ходь­бу, но если бы мы не выпол­ни­ли пер­вые три пунк­та, то это мог­ло бы при­ве­сти к пло­хим резуль­та­там. Для ходь­бы необ­хо­ди­мы опо­ра, ходун­ки, какие-то сред­ства. Не нуж­но это­го стесняться:

При­мер – ребе­нок пока­зал что она может ходить, но ей нуж­на под­держ­ка. Она взя­ла коляс­ку и с ее помо­щью нача­ла ходить. Роди­те­ли жда­ли, пока ребе­нок пой­дет сам. Они хоте­ли имен­но само­сто­я­тель­ной ходь­бы, но ребе­нок не стал ждать и пока­зал, что она может сде­лать это сама.

Наша роль, как орто­пе­дов-хирур­гов, пред­при­нять какие-то меры, кон­сер­ва­тив­ные или хирур­ги­че­ские, что­бы уже в под­рост­ко­вом воз­расте ребе­нок обхо­дил­ся, если это воз­мож­но, без опо­ры. Пер­вое – предот­вра­тить боль и деформации.

Мы все­гда слу­ша­ем мне­ние физио­те­ра­пев­та, кото­рый, как член семьи, видит ребен­ка посто­ян­но. Я в тера­пии обыч­но вижу детей один раз в 4–6 меся­цев. Как нам и гово­рят, раз в 6 меся­цев пока­зы­вать детей. А физио­те­ра­певт – это тот, кто видит ребен­ка каж­дую неде­лю. Поэто­му мы все­гда учи­ты­ва­ем его мне­ние, так­же он под­ска­зы­ва­ет нам, что будет пра­виль­ным в плане орте­зов. Реше­ние при­ни­маю не я один, а несколь­ко людей.

После опе­ра­ции нуж­но настро­ить­ся на дли­тель­ную физи­че­скую тера­пию, что­бы это не было как про­сто две неде­ли поза­ни­ма­лись и все.

Спорт и ДЦП

Не вся­кий спорт будет поле­зен для ребен­ка с ДЦП, поэто­му здесь так­же реа­би­ли­то­лог при­ни­ма­ет уча­стие в реше­ни­ях семьи отно­си­тель­но адап­тив­но­го спор­та, под­хо­дя­ще­го под кон­крет­но­го ребенка. 

Гипсование против ортезов при ДЦП 

Мы не исполь­зу­ем гип­со­ва­ние, это мы дела­ли мно­го-мно­го лет назад. Сей­час исполь­зу­ем, но не более чем на 2 недели. 

Обыч­но исполь­зу­ем орте­зы, кото­рых очень мно­го для детей от дошколь­но­го воз­рас­та. Мы пред­по­чи­та­ем слит­ные орте­зы, пото­му что в этом воз­расте им нуж­но боль­ше поддержки. 

Пере­хо­дим на дина­ми­че­ские орте­зы, когда ребе­нок ста­но­вят­ся школьником. 

Неко­то­рым в ито­ге мож­но делать толь­ко мало­ин­ва­зив­ные опе­ра­ции. И воз­ни­ка­ет вопрос дей­стви­тель­но ли дина­ми­че­ские орте­зы в этом слу­чае будут самым эффек­тив­ным реше­ни­ем. И полу­ча­ет­ся так, что при мало­ин­ва­зив­ных опе­ра­ци­ях высо­ка веро­ят­ность пере­уд­ли­не­ния.  А это озна­ча­ет, что мы в ито­ге будем иметь сла­бые мышцы. 

Мно­гие док­то­ра, кото­рые про­во­дят мало­ин­ва­зив­ные опе­ра­ции, они высту­па­ют про­тив дина­ми­че­ских орте­зов имен­но по этой при­чине ослаб­лен­ных мышц. И реко­мен­ду­ют слит­ные орте­зы, кото­рые помо­гут при этой сла­бо­сти мышц. Я как врач, уве­рен­ный в резуль­та­тах сво­е­го хирур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства, думаю, что вопрос исполь­зо­ва­ния дина­ми­че­ских орте­зов вооб­ще не дол­жен вас волновать.

Пример: на видео ребенок с диплегией, которому было предложено хирургическое вмешательство

Роди­те­ли были пре­ду­пре­жде­ны, что пер­вый месяц после опе­ра­ции ребе­нок может быть очень сла­бым. Мы видим ребен­ка через 2 неде­ли после опе­ра­ции, он слаб, он дер­жит­ся за предметы. 

Роди­те­ли долж­ны быть гото­вы к тому, что это нор­маль­но, это после­опе­ра­ци­он­ная сла­бость. Про­сто нуж­но зани­мать­ся интен­сив­ной физи­че­ской терапией.

Вопросы и ответы по реконструкции стоп

Какой лучший возраст для реконструкции? 

Одно­знач­но отве­тить на вопрос, какой воз­раст, сложно.

Это зави­сит от типа интен­сив­но­сти спа­стич­но­сти. Но самое глав­ное – это не допу­стить дефор­ма­ции кост­ных тка­ней. Что­бы это­го не допу­стить, нуж­но вовре­мя забо­тить­ся о мяг­ких тка­нях, сухо­жи­ли­ях, мыш­цах. Их нуж­но сна­ча­ла сде­лать, преж­де чем брать­ся за дефор­ма­цию стоп.

У меня был паци­ент 8‑летнего воз­рас­та, кото­рый пре­крас­но ходил на высо­ких коле­нях, но он не мог вер­ти­ка­ли­зи­ро­вать­ся, то есть при попыт­ке встать у него не полу­ча­лось. И там была дей­стви­тель­но про­бле­ма в сто­пах, и нуж­но было их рекон­стру­и­ро­вать. Но роди­те­лям дали непра­виль­ный совет –  как мож­но доль­ше избе­гать опе­ра­ции по рекон­струк­ции стоп. Но если мы видим, что у ребен­ка там уже про­бле­ма, мы не можем ее откла­ды­вать, и это не свя­за­но с возрастом.

У детей более млад­ше­го воз­рас­та пер­вым сто­ит вопрос об опе­ра­ци­ях на мяг­ких тка­нях, то есть сухо­жи­ли­ях и их удли­не­нии. Если мы вовре­мя не уви­де­ли или не сде­ла­ли ребен­ку опе­ра­цию на мяг­ких тка­нях, тогда уже будет сто­ять вопрос в раз­лич­ных видах остео­то­мии, то есть кост­ных опе­ра­ций. Когда, напри­мер, было упу­ще­но вре­мя, и мы видим, что у нас уже под­ро­сток 12 лет, тогда идут уже более слож­ные кост­ные операции. 

Как она проводится на обеих ногах сразу или по одной, то есть в рамках разных хирургических операций? 

Док­тор пред­по­чи­та­ет сра­зу сде­лать на обе­их сто­пах, но быва­ют раз­ные слу­чаи, как, напри­мер, что упу­сти­ли вре­мя и очень слож­ная сто­па. Тогда он опе­ри­ру­ет одну сто­пу, пото­му что это зай­мет у него 3 часа. Если опе­ри­ро­вать две сто­пы, соот­вет­ствен­но, это 6 часов, а это очень дол­гая ане­сте­зия, что ребен­ку нель­зя делать. 

Какова вероятность того, что стопа снова деформируется и ребенку потребуется новая операция? 

Веро­ят­ность повто­ра мень­ше 10%, если опе­ра­ция была сде­ла­на вовре­мя, то есть не допу­сти­ли серьез­ных осложнений. 

Время нахождения в ортезах либо в гипсах после реконструкции стоп. 

Обыч­но на 4 неде­ли, но в слож­ных слу­ча­ях быва­ет до 6 неде­ли. И ребе­нок может в этих гип­сах начи­нать физи­че­скую тера­пию обыч­но со вто­рой неде­ли, спу­стя 3 недели. 

Виды реконструкции стоп. Меня интересует, как раз про ортодез, сказали, там стопа практически обездвижена. Еще есть реконструкция по Эванс.

Да совер­шен­но вер­но. Но это не совсем по Эван­су. У них моди­фи­ка­ция опе­ра­ции по Эван­су, он сов­ме­ща­ет опе­ра­цию на мяг­ких тка­нях с остео­то­ми­ей в сто­пах. Это зна­чит, что он одно­вре­мен­но про­во­дит удли­не­ние тех мяг­ких тка­ней, кото­рые необ­хо­ди­мы вокруг сто­пы. И сов­ме­ща­ет это с остео­то­ми­ей и встав­ля­ет­ся неболь­шая металлоконструкция. 

Делать,не делать реконструкцию стоп и на что смотрят? 

Каж­дый слу­чай уни­каль­ный, мы смот­рим кон­крет­но­го ребен­ка и выби­ра­ем вари­ант, кото­рый будет под­хо­дить имен­но ему. 

Есть ли возможность заочно получить консультацию? 

Онлайн кон­суль­та­ция возможна. 

Вопросы и ответы по лечению кистей 

Какие есть хирургические решения при спастичных руках?

Опе­ра­ции на руках про­во­дят­ся, если недо­ста­точ­но физи­че­ской тера­пии, если не справ­ля­ют­ся уже орте­зы для ручек и если не помог­ла боту­ли­но­те­ра­пия. Мы как орто­пе­ды-хирур­ги не опе­ри­ру­ем спа­стич­ность, мы име­ем дело с сухожилиями.

Мы рабо­та­ем в коман­де, если у ребен­ка спа­сти­ка в руках, то уча­стие в кон­си­ли­у­ме обя­за­тель­но при­ни­ма­ет  невролог-педиатр. 

И мы ста­ра­ем­ся мак­си­маль­но избе­жать опе­ра­ции на руках, но если есть пока­за­ния, то их про­во­дят, это будут удли­не­ния сухожилий. 

Какая разница между этаноловыми блоком и ботоксом в руки?

Эта­но­ло­вые бло­ки в прак­ти­ке при­ме­ня­лись при­мер­но 30–40 лет назад. Когда вы вво­ди­те этот блок, вам нуж­но най­ти нерв и вве­сти эта­нол туда. Блок про­сто обез­дви­жи­ва­ет нерв на какое-то вре­мя  и эта идея мне не очень нравится. 

Раз­ни­ца меж­ду боту­ли­ном и эта­но­ло­вым бло­ком в том, что боту­лин вво­дит­ся в мыш­цу. И эта про­це­ду­ра, кото­рая изу­че­на и опи­са­на, а эта­но­ло­вый блок вво­дит­ся в нерв. И может слу­чить­ся так, что ребе­нок про­сы­па­ет­ся после ане­сте­зии и испы­ты­ва­ет силь­ную боль, пото­му что в нерв было вко­ло­то веще­ство.  И эта боль может быть очень силь­ной. Мы зна­ем один такой при­мер. Это уста­рев­ший метод, на прак­ти­ке сей­час не применяем.

Вопросы и ответы по операциям на тазобедренных суставах

Какие типы операций на тазобедренных суставах есть? 

Самое глав­ное у паци­ен­тов с ДЦП –  это позво­ноч­ник и тазо­бед­рен­ные суста­вы и про­бле­мы, кото­рые могут воз­ник­нуть в этой области.

Обыч­но мы ста­ра­ем­ся про­ве­сти и обой­тись опе­ра­ци­я­ми на мяг­ких тка­нях, но быва­ют экс­трен­ные ситу­а­ции, когда мы не можем ждать воз­рас­та 7–8 лет, и нам нуж­но про­ве­сти опе­ра­цию на тазо­бед­рен­ный сустав раньше.

Какой металл используется для операции на тзобедренный сустав? 

Мы исполь­зу­ем спе­ци­аль­ные педи­ат­ри­че­ские метал­ло­кон­струк­ции и сов­ме­ща­ем это с опе­ра­ци­я­ми на мяг­ких тка­нях. За эту опе­ра­цию мы долж­ны про­опе­ри­ро­вать как и кост­ные струк­ту­ры, так и сухо­жи­лия и мяг­кие тка­ни, кото­рые окру­жа­ют сустав. 

Нужно ли металл вынимать спустя какое-то время, если да, то когда?

Выни­мать эти спи­цы или метал­ло­кон­струк­ции или нет, зави­сит от воз­рас­та, когда была про­ве­де­на опе­ра­ция. Если ребен­ку про­ве­де­на такая опе­ра­ция в малень­ком воз­расте, тогда, ско­рее все­го, потре­бу­ет­ся изъ­я­тие метал­ло­кон­струк­ции спу­стя при­мер­но 2 года после операции. 

Можно ли комбинировать операции костные и на мягких тканях за один операционный день? 

Опе­ра­ция на костях и мяг­ких тка­нях дела­ет­ся в один день, то есть совмещается. 

После ортопедической операции на тазобедренном суставе, какой должен быть ортопедический режим? Как долго ортезы и как долго ребенок  находится в клипсах после операции?

Быва­ют раз­ные ситу­а­ции и ска­зать мож­но кон­крет­но толь­ко по ситу­а­ции, насколь­ко необ­хо­ди­ма опе­ра­ция, какой режим. Орто­пе­ди­че­ский режим будет варьи­ро­вать­ся в зави­си­мо­сти от слож­но­сти и от объ­е­ма вмешательства. 

После операции сразу накладывается гипс?

Они исполь­зу­ют облег­чен­ный гипс, это один слой клас­си­че­ско­го гип­са и поверх него мате­ри­ал из пластика. 

После операции на одном тазобедренном суставе, в возрасте 6 лет, есть ли вероятность что понадобиться повтор операции? 

Очень важ­но достичь сим­мет­рич­но­сти. Если мы дела­ем опе­ра­цию на одном соста­ве, то есть боль­шая веро­ят­ность, что будет несим­мет­рич­но. Обыч­но я опе­ри­рую сра­зу на двух, что­бы сде­лать эту сим­мет­рич­ность. Но если, напри­мер, с дру­гой сто­ро­ны все более-менее, то я опе­ри­рую, делаю остео­то­мию с одной сто­ро­ны, и с дру­гой сто­ро­ны я сде­лаю опе­ра­цию на мяг­ких тка­нях. Но здесь нуж­на имен­но симметрия. 

Вопрос и ответы по гиперлордозу

Когда мы были с Агни­ей, док­тор ска­зал, что это на самом деле долж­но нас вол­но­вать боль­ше, чем внут­рен­няя рота­ция, пото­му что гипер­лор­доз – это более слож­ная про­бле­ма. И как он мне ска­зал, у них есть реше­ние, что-то они куда-то вка­лы­ва­ют, я не поня­ла, что куда, вот я сей­час хочу об этом узнать.

Да, потом два дня ребе­нок отды­ха­ет, и потом начи­на­ет­ся терапия.

Основ­ная про­бле­ма ДЦП с дипле­ги­ей. Это свя­за­но со спа­стич­но­стью неко­то­рых мышц. Док­тор пере­чис­ля­ет мыш­цы, куда они вво­дят очень малень­кое коли­че­ство боток­са. Это поз­во­ля­ет опу­стить таз и вот эти вот сги­ба­тель­ные мыш­цы рас­сла­бить, и у ребен­ка улуч­ша­ет­ся ситуация.

Док­тор еще раз повто­ря­ет, что они не дела­ют эта­но­ло­вые бло­ки, пото­му что они не уве­ре­ны в без­опас­но­сти этой процедуры.

Полное видео конференции

Получить консультацию доктора Ригополус