Рак предстательной железы

Рак пред­ста­тель­ной желе­зы явля­ет­ся одним из наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных видов рака сре­ди муж­чин (после рака кожи), но чаще все­го он успеш­но под­да­ет­ся лечению. 

Рак пред­ста­тель­ной желе­зы воз­ни­ка­ет тогда, когда клет­ки пред­ста­тель­ной желе­зе начи­на­ют делить­ся и рас­ти без кон­тро­ля. Пред­ста­тель­ная желе­за или про­ста­та пред­став­ля­ет собой желе­зу, харак­тер­ную толь­ко для муж­ско­го пола. Она отве­ча­ет за выра­бот­ку части семен­ной жидкости. 

Предстательная железа

Про­ста­та пред­став­ля­ет собой желе­зу, име­ю­щу­ю­ся толь­ко у муж­чин. Она выра­ба­ты­ва­ет часть жид­ко­сти, кото­рая вхо­дит в состав спермы.

Про­ста­та нахо­дит­ся ниже моче­во­го пузы­ря и перед пря­мой киш­кой. Сра­зу за про­ста­той нахо­дят­ся желе­зы, назы­ва­е­мые семен­ны­ми вези­ку­ла­ми (семен­ны­ми пузырь­ка­ми), кото­рые про­из­во­дят боль­шую часть жид­ко­сти для спер­мы. Урет­ра (моче­ис­пус­ка­тель­ный канал), пред­став­ля­ю­щая собой труб­ку, кото­рая пере­но­сит мочу и спер­му из тела через поло­вой член, про­хо­дит через центр простаты.

Про­ста­та име­ет тен­ден­цию рас­ти по мере ста­ре­ния чело­ве­ка. У моло­дых муж­чин она раз­ме­ром с грец­кий орех, но у пожи­лых муж­чин может быть намно­го больше.

Насколько распространен рак простаты?

По оцен­кам Аме­ри­кан­ско­го онко­ло­ги­че­ско­го обще­ства, пока­за­те­ли по раку пред­ста­тель­ной желе­зы в Соеди­нен­ных Шта­тах на 2025 год составляют:

• Око­ло 313 780 новых слу­ча­ев рака простаты.
• Око­ло 35 770 смер­тей от рака простаты.

Коли­че­ство слу­ча­ев рака пред­ста­тель­ной желе­зы, диа­гно­сти­ру­е­мых каж­дый год, рез­ко сокра­ти­лось в пери­од с 2007 по 2014 год, что сов­па­ло с умень­ше­ни­ем чис­ла обсле­до­ван­ных муж­чин из-за изме­не­ний в реко­мен­да­ци­ях по скри­нин­гу. Одна­ко с 2014 года уро­вень забо­ле­ва­е­мо­сти уве­ли­чи­вал­ся при­мер­но на 3% в год.

Типы рака простаты

Почти все виды рака про­ста­ты явля­ют­ся аде­но­кар­ци­но­ма­ми. Эти рако­вые забо­ле­ва­ния раз­ви­ва­ют­ся из желе­зи­стых кле­ток пред­ста­тель­ной желе­зы (кле­ток, кото­рые про­из­во­дят сек­рет про­ста­ты, добав­ля­е­мый в сперму).

Дру­гие виды рака включают:

• Мел­ко­кле­точ­ная кар­ци­но­ма (мел­ко­кле­точ­ная ней­ро­эн­до­крин­ная карцинома).
• Дру­гие ней­ро­эн­до­крин­ные опу­хо­ли (вклю­чая круп­но­кле­точ­ную карциному).
• Пере­ход­но-кле­точ­ная карцинома.
• Сар­ко­мы.

Эти виды рака встре­ча­ют­ся ред­ко. Если диа­гно­сти­ро­ван рак пред­ста­тель­ной желе­зы, то в подав­ля­ю­щем боль­шин­стве слу­ча­ев это будет аде­но­кар­ци­но­ма. Неко­то­рые виды рака пред­ста­тель­ной желе­зы могут рас­ти и рас­про­стра­нять­ся быст­ро, но боль­шин­ство из них, как пра­ви­ло, рас­тут медленно.

Возможные предраковые состояния

Неко­то­рые иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что в ряде слу­ча­ев рак пред­ста­тель­ной желе­зы может начи­нать­ся как предра­ко­вое состо­я­ние. Эти состо­я­ния ино­гда обна­ру­жи­ва­ют­ся при про­ве­де­нии биоп­сии про­ста­ты (про­це­ду­ры извле­че­ния мел­ких фраг­мен­тов тка­ни для поис­ка рако­вых клеток).

Про­ста­ти­че­ская интра­эпи­те­ли­аль­ная неопла­зия (PIN). При PIN клет­ки про­ста­ты под мик­ро­ско­пом выгля­дят ано­маль­но, но они не про­рас­та­ют в дру­гие части про­ста­ты (в отли­чие от рако­вых кле­ток). PIN не явля­ет­ся раком, но ино­гда это состо­я­ние может ука­зы­вать на более высо­кий риск раз­ви­тия забо­ле­ва­ния. Осно­вы­ва­ясь на струк­ту­ре кле­ток, PIN клас­си­фи­ци­ру­ет­ся как:

• PIN низ­кой сте­пе­ни: клет­ки кажут­ся почти нормальными.
• PIN высо­кой сте­пе­ни: клет­ки выгля­дят более аномальными.

Счи­та­ет­ся, что PIN низ­кой сте­пе­ни не свя­зан с риском раз­ви­тия рака пред­ста­тель­ной желе­зы. При обна­ру­же­нии PIN высо­кой сте­пе­ни риск раз­ви­тия рака со вре­ме­нем может быть выше, одна­ко чаще все­го PIN высо­кой сте­пе­ни не пре­вра­ща­ет­ся в рак.

Про­ли­фе­ра­тив­ная вос­па­ли­тель­ная атро­фия (PIA). При PIA клет­ки про­ста­ты выгля­дят мень­ше, чем обыч­но, и в этой обла­сти при­сут­ству­ют при­зна­ки вос­па­ле­ния. PIA не явля­ет­ся раком, и в насто­я­щее вре­мя изу­ча­ет­ся вопрос о том, может ли это состо­я­ние при­во­дить к PIN высо­кой сте­пе­ни или непо­сред­ствен­но к раку простаты.

Риск развития рака простаты

При­мер­но у одно­го из вось­ми муж­чин в тече­ние жиз­ни диа­гно­сти­ру­ет­ся рак пред­ста­тель­ной желе­зы. Одна­ко инди­ви­ду­аль­ный риск раз­ви­тия забо­ле­ва­ния может варьи­ро­вать­ся в зави­си­мо­сти от воз­рас­та, расы, этни­че­ской при­над­леж­но­сти и дру­гих факторов.

Воз­раст. Рак пред­ста­тель­ной желе­зы чаще раз­ви­ва­ет­ся у пожи­лых муж­чин. Око­ло 6 из 10 слу­ча­ев диа­гно­сти­ру­ют­ся в воз­расте 65 лет и стар­ше; забо­ле­ва­ние ред­ко встре­ча­ет­ся у муж­чин млад­ше 40 лет. Сред­ний воз­раст на момент поста­нов­ки диа­гно­за состав­ля­ет око­ло 67 лет. 

Раса и этни­че­ская при­над­леж­ность. Рак пред­ста­тель­ной желе­зы чаще раз­ви­ва­ет­ся у афро­аме­ри­кан­цев и муж­чин афри­кан­ско­го про­ис­хож­де­ния, чем у пред­ста­ви­те­лей дру­гих рас. При раз­ви­тии забо­ле­ва­ния у афро­аме­ри­кан­цев оно часто диа­гно­сти­ру­ет­ся в более моло­дом воз­расте и про­те­ка­ет в более агрес­сив­ной фор­ме. При­чи­ны таких расо­вых раз­ли­чий до кон­ца не ясны и могут быть свя­за­ны с гене­ти­че­ски­ми осо­бен­но­стя­ми, соци­аль­но-эко­но­ми­че­ски­ми фак­то­ра­ми и досту­пом к меди­цин­ской помо­щи. У муж­чин ази­ат­ско­го и лати­но­аме­ри­кан­ско­го про­ис­хож­де­ния риск раз­ви­тия рака про­ста­ты ниже, чем у белых муж­чин нела­ти­но­аме­ри­кан­ско­го происхождения.

Гео­гра­фия. Рак пред­ста­тель­ной желе­зы наи­бо­лее рас­про­стра­нен в Север­ной Аме­ри­ке, Севе­ро-Запад­ной Евро­пе, Австра­лии и на ост­ро­вах Кариб­ско­го бас­сей­на. Он менее рас­про­стра­нен в Азии, Афри­ке, Цен­траль­ной и Южной Аме­ри­ке. Более частое выяв­ле­ние рака в раз­ви­тых стра­нах может быть частич­но обу­слов­ле­но более интен­сив­ным исполь­зо­ва­ни­ем скри­нин­го­вых тестов, а так­же раз­ли­чи­я­ми в обра­зе жиз­ни, дие­те и фак­то­рах окру­жа­ю­щей среды.

Семей­ная исто­рия. Похо­же, что в неко­то­рых семьях суще­ству­ет наслед­ствен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность к раку про­ста­ты. Нали­чие отца или бра­та с этим забо­ле­ва­ни­ем уве­ли­чи­ва­ет риск его раз­ви­тия более чем в два раза (риск выше для муж­чин, у кото­рых брат болен раком про­ста­ты, чем для тех, у кого болен отец). Риск зна­чи­тель­но воз­рас­та­ет, если забо­ле­ва­ние диа­гно­сти­ро­ва­но у несколь­ких род­ствен­ни­ков, осо­бен­но в моло­дом возрасте.

Гене­ти­че­ские изме­не­ния. Неко­то­рые уна­сле­до­ван­ные изме­не­ния генов (мута­ции) могут повы­шать риск раз­ви­тия рака про­ста­ты, но они состав­ля­ют лишь неболь­шой про­цент слу­ча­ев. Напри­мер, мута­ции в генах BRCA1 или BRCA2 (свя­зан­ных с раком молоч­ной желе­зы и яич­ни­ков) могут повы­шать риск забо­ле­ва­ния у муж­чин. Син­дром Лин­ча (наслед­ствен­ный непо­ли­поз­ный коло­рек­таль­ный рак) так­же может уве­ли­чи­вать риск раз­ви­тия ряда видов рака, вклю­чая рак простаты.

Показатели выживаемости при раке простаты

Пока­за­те­ли выжи­ва­е­мо­сти дают пред­став­ле­ние о том, какой про­цент людей с тем же типом и ста­ди­ей рака оста­ет­ся в живых через опре­де­лен­ное вре­мя (обыч­но 5 лет) после поста­нов­ки диа­гно­за. Эти циф­ры не пред­ска­зы­ва­ют про­дол­жи­тель­ность жиз­ни кон­крет­но­го чело­ве­ка, но помо­га­ют понять веро­ят­ность успеш­но­го лечения.

5‑летняя отно­си­тель­ная выжи­ва­е­мость (на осно­ве дан­ных за 2014–2020 гг.):

• Лока­ли­зо­ван­ный рак (огра­ни­чен про­ста­той): более 99%.
• Реги­о­нар­ный рак (рас­про­стра­нил­ся на сосед­ние тка­ни или лим­фо­уз­лы): более 99%.
• Отда­лен­ный рак (мета­ста­зы в лег­кие, печень или кости): 37%.
• Все ста­дии в сово­куп­но­сти: 97%.

Важ­но учи­ты­вать, что дан­ные пока­за­те­ли осно­ва­ны на резуль­та­тах лече­ния муж­чин, полу­чив­ших диа­гноз как мини­мум пять лет назад. Совре­мен­ные мето­ды лече­ния могут давать более бла­го­при­ят­ные про­гно­зы. Кро­ме того, ста­ти­сти­ка не учи­ты­ва­ет инди­ви­ду­аль­ные фак­то­ры, такие как воз­раст, сопут­ству­ю­щие забо­ле­ва­ния и то, насколь­ко успеш­но рак реа­ги­ру­ет на терапию.

Другие факторы риска рака предстательной железы

Хотя основ­ные фак­то­ры рис­ка (воз­раст, раса и семей­ный ана­мнез) явля­ют­ся наи­бо­лее зна­чи­мы­ми, изу­ча­ют­ся и дру­гие потен­ци­аль­ные при­чи­ны раз­ви­тия заболевания.

Дие­та. Роль дие­ты в раз­ви­тии рака пред­ста­тель­ной желе­зы до кон­ца не ясна, но изу­ча­ет­ся несколь­ко фак­то­ров. Муж­чи­ны, упо­треб­ля­ю­щие боль­шое коли­че­ство крас­но­го мяса или молоч­ных про­дук­тов с высо­ким содер­жа­ни­ем жира, по-види­мо­му, име­ют несколь­ко более высо­кие шан­сы на раз­ви­тие забо­ле­ва­ния. В раци­оне таких лиц так­же часто при­сут­ству­ет мень­ше фрук­тов и ово­щей. Вра­чи не уве­ре­ны, какой из этих фак­то­ров в боль­шей сте­пе­ни вли­я­ет на повы­ше­ние рис­ка. Неко­то­рые иссле­до­ва­ния пока­за­ли, что высо­кое потреб­ле­ние каль­ция (через про­дук­ты или добав­ки) так­же может быть свя­за­но с повы­шен­ным риском раз­ви­тия агрес­сив­но­го рака простаты.

Ожи­ре­ние. Нали­чие избы­точ­но­го веса или ожи­ре­ния не повы­ша­ет общий риск забо­ле­ва­ния, но неко­то­рые иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что ожи­ре­ние свя­за­но с более высо­ким риском раз­ви­тия агрес­сив­ных (быст­ро­рас­ту­щих) форм рака пред­ста­тель­ной желе­зы. При­чи­ны этой свя­зи не до кон­ца понятны.

Куре­ние. Боль­шин­ство иссле­до­ва­ний не свя­зы­ва­ют куре­ние напря­мую с риском раз­ви­тия рака про­ста­ты. Одна­ко неко­то­рые дан­ные ука­зы­ва­ют на то, что у куриль­щи­ков может быть несколь­ко повы­шен риск смер­ти от это­го заболевания.

Хими­че­ские воз­дей­ствия. Суще­ству­ют дока­за­тель­ства того, что воз­дей­ствие опре­де­лен­ных хими­че­ских веществ может повы­шать риск. Напри­мер, пожар­ные могут под­вер­гать­ся воз­дей­ствию соеди­не­ний, уве­ли­чи­ва­ю­щих веро­ят­ность раз­ви­тия заболевания. 

Вос­па­ле­ние пред­ста­тель­ной желе­зы (про­ста­тит). Неко­то­рые иссле­до­ва­ния пред­по­ла­га­ют нали­чие свя­зи меж­ду про­ста­ти­том (вос­па­ле­ни­ем пред­ста­тель­ной желе­зы) и повы­шен­ным риском раз­ви­тия рака про­ста­ты, одна­ко дру­гие науч­ные рабо­ты не под­твер­жда­ют эту связь. Вос­па­ле­ние часто наблю­да­ет­ся в образ­цах тка­ни, где так­же при­сут­ству­ет рак, но связь меж­ду ними оста­ет­ся пред­ме­том изучения.

Инфек­ции, пере­да­ю­щи­е­ся поло­вым путем (ИППП). Изу­ча­ет­ся воз­мож­ность того, что ИППП (такие как гоно­рея или хла­ми­ди­оз) могут повы­шать риск, вызы­вая хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние простаты.

Ваз­эк­то­мия. Неко­то­рые иссле­до­ва­ния ука­зы­ва­ли на неболь­шое уве­ли­че­ние рис­ка рака про­ста­ты после ваз­эк­то­мии, но более позд­ние и круп­ные науч­ные рабо­ты не под­твер­ди­ли нали­чие этой связи.

Что вызывает рак предстательной железы?

Точ­ные при­чи­ны раз­ви­тия рака про­ста­ты оста­ют­ся неиз­вест­ны­ми. Иссле­до­ва­те­ли обна­ру­жи­ли несколь­ко фак­то­ров рис­ка, но меха­низ­мы, посред­ством кото­рых они транс­фор­ми­ру­ют нор­маль­ные клет­ки в рако­вые, про­дол­жа­ют изу­чать­ся. На базо­вом уровне забо­ле­ва­ние вызва­но изме­не­ни­я­ми в ДНК клетки.

Гене­ти­че­ские изме­не­ния. ДНК — это хими­че­ское веще­ство, из кото­ро­го состо­ят гены. Гены управ­ля­ют функ­ци­я­ми клеток.

• Онко­ге­ны: Гены, сти­му­ли­ру­ю­щие рост и деле­ние клеток.
• Гены-супрес­со­ры опу­хо­лей: Гены, замед­ля­ю­щие деле­ние кле­ток или запус­ка­ю­щие их гибель в нуж­ное время.

Рак может быть вызван мута­ци­я­ми ДНК, кото­рые акти­ви­ру­ют онко­ге­ны или деак­ти­ви­ру­ют гены-супрес­со­ры опу­хо­лей. Изме­не­ния ДНК могут быть уна­сле­до­ван­ны­ми или приобретенными.

Наслед­ствен­ные ген­ные мута­ции. Счи­та­ет­ся, что наслед­ствен­ные изме­не­ния ДНК игра­ют роль при­мер­но в 10% слу­ча­ев рака про­ста­ты. Наслед­ствен­ный рак часто раз­ви­ва­ет­ся в более моло­дом воз­расте. К генам, мута­ции в кото­рых могут быть уна­сле­до­ва­ны, относятся:

• BRCA1 и BRCA2: Мута­ции в этих генах повы­ша­ют риск рака гру­ди и яич­ни­ков у жен­щин, а так­же рака про­ста­ты у муж­чин (осо­бен­но BRCA2).
• CHEK2, ATM, PALB2 и RAD51: Дру­гие гены репа­ра­ции ДНК, мута­ции в кото­рых могут повы­шать риск.
• Гены систе­мы вос­ста­нов­ле­ния несо­от­вет­ствия ДНК (такие как MSH2, MSH6, MLH1 и PMS2): Мута­ции в этих генах вызы­ва­ют син­дром Линча.
• RNASEL (ранее HPC1): Мута­ции в этом гене-супрес­со­ре опу­хо­лей могут поз­во­лять ано­маль­ным клет­кам выживать.
• HOXB13: Этот ген важен для раз­ви­тия пред­ста­тель­ной желе­зы. Мута­ции в нем свя­за­ны с ран­ним раз­ви­ти­ем рака про­ста­ты в неко­то­рых семьях.

При­об­ре­тен­ные ген­ные мута­ции. Боль­шин­ство мута­ций генов, свя­зан­ных с раком про­ста­ты, раз­ви­ва­ют­ся в тече­ние жиз­ни чело­ве­ка, а не насле­ду­ют­ся. Каж­дый раз, когда клет­ка гото­вит­ся к деле­нию, она долж­на копи­ро­вать свою ДНК. В этом про­цес­се могут воз­ни­кать ошиб­ки. Фак­то­ры, уско­ря­ю­щие деле­ние кле­ток (вос­па­ле­ние, высо­кий уро­вень гор­мо­нов), повы­ша­ют веро­ят­ность таких оши­бок. Напри­мер, муж­ские гор­мо­ны (андро­ге­ны), такие как тесто­сте­рон, спо­соб­ству­ют росту кле­ток про­ста­ты. Нали­чие более высо­ко­го уров­ня андро­ге­нов может спо­соб­ство­вать раз­ви­тию мута­ций у неко­то­рых мужчин.

Профилактика рака простаты

Посколь­ку точ­ная при­чи­на забо­ле­ва­ния неиз­вест­на, невоз­мож­но гаран­ти­ро­ван­но предот­вра­тить рак пред­ста­тель­ной желе­зы. Одна­ко риск может быть снижен.

Вес, физи­че­ская актив­ность и дие­та. Вли­я­ние веса и дие­ты на риск раз­ви­тия забо­ле­ва­ния до кон­ца не изу­че­но, но реко­мен­ду­ет­ся при­дер­жи­вать­ся сле­ду­ю­щих мер:

• Под­дер­жа­ние здо­ро­во­го веса.
• Регу­ляр­ная физи­че­ская активность.
• Раци­он, бога­тый фрук­та­ми, ово­ща­ми и цель­но­зер­но­вы­ми продуктами.
• Огра­ни­че­ние потреб­ле­ния крас­но­го и обра­бо­тан­но­го мяса, саха­ро­со­дер­жа­щих напит­ков и про­дук­тов с высо­кой сте­пе­нью переработки.

Вита­ми­ны, мине­ра­лы и дру­гие добав­ки. Селен и вита­мин Е: Круп­ное иссле­до­ва­ние (SELECT) пока­за­ло, что ни селен, ни вита­мин Е не сни­жа­ют риск рака про­ста­ты. На самом деле у муж­чин, при­ни­мав­ших добав­ки с вита­ми­ном Е, риск был несколь­ко выше. Соя и лико­пин: Неко­то­рые иссле­до­ва­ния пред­по­ла­га­ли поль­зу этих веществ, но на дан­ный момент чет­ких дока­за­тельств их эффек­тив­но­сти в про­фи­лак­ти­ке рака про­ста­ты не существует.

Лекар­ствен­ные сред­ства. Исполь­зо­ва­ние пре­па­ра­тов для сни­же­ния рис­ка изу­ча­лось в ходе кли­ни­че­ских испы­та­ний. Инги­би­то­ры 5‑аль­фа-редук­та­зы: Фина­сте­рид и дута­сте­рид сни­жа­ют уро­вень дигид­ро­те­сто­сте­ро­на (ДГТ). Они могут сни­жать общий риск выяв­ле­ния рака про­ста­ты, но иссле­до­ва­ния пока­за­ли, что муж­чи­ны, при­ни­мав­шие эти пре­па­ра­ты, име­ли более высо­кий риск раз­ви­тия агрес­сив­ных форм рака. Эти пре­па­ра­ты не одоб­ре­ны FDA спе­ци­аль­но для профилактики.

Генетическое консультирование и тестирование

Гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние направ­ле­но на поиск уна­сле­до­ван­ных мута­ций в генах, кото­рые могут повы­шать риск раз­ви­тия рака пред­ста­тель­ной железы. 

Гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние не явля­ет­ся обя­за­тель­ным для всех, но его про­ве­де­ние реко­мен­ду­ет­ся рас­смот­реть в сле­ду­ю­щих случаях:

• При нали­чии семей­ной исто­рии рака про­ста­ты (осо­бен­но в моло­дом воз­расте) или дру­гих видов рака (гру­ди, яич­ни­ков, под­же­лу­доч­ной желе­зы, тол­стой кишки).
• Если у род­ствен­ни­ка была обна­ру­же­на извест­ная гене­ти­че­ская мута­ция (напри­мер, в гене BRCA2).
• При диа­гно­сти­ке рака про­ста­ты, кото­рый уже рас­про­стра­нил­ся на дру­гие части тела (мета­ста­ти­че­ский рак).
• При диа­гно­сти­ке рака про­ста­ты с опре­де­лен­ны­ми при­зна­ка­ми высо­кой агрес­сив­но­сти (на осно­ве груп­пы гра­да­ции по шка­ле Глисона).

Зачем про­во­дить гене­ти­че­ское тестирование?

1. Для паци­ен­та: Нали­чие опре­де­лен­ных мута­ций (напри­мер, в генах BRCA или генах систе­мы вос­ста­нов­ле­ния несо­от­вет­ствия ДНК) может ука­зы­вать на то, что неко­то­рые виды тар­гет­ной тера­пии или химио­те­ра­пии будут более эффективны.
2. Для семьи: Обна­ру­же­ние наслед­ствен­ной мута­ции поз­во­ля­ет род­ствен­ни­кам паци­ен­та так­же прой­ти тести­ро­ва­ние, что­бы узнать, повы­шен ли у них риск раз­ви­тия рака.

Перед про­ве­де­ни­ем таких тестов реко­мен­ду­ет­ся кон­суль­та­ция с гене­ти­ком, кото­рый объ­яс­нит поль­зу и воз­мож­ные рис­ки полу­че­ния результатов.

Раннее выявление рака простаты (Скрининг)

Скри­нинг — это обсле­до­ва­ние людей при отсут­ствии жалоб или симп­то­мов забо­ле­ва­ния. Основ­ная цель скри­нин­га на рак про­ста­ты — выяв­ле­ние опу­хо­ли на ран­ней ста­дии, когда лече­ние наи­бо­лее эффективно.

Основ­ные тесты для скрининга:

1. Ана­лиз кро­ви на ПСА (про­стат-спе­ци­фи­че­ский анти­ген): ПСА — это белок, выра­ба­ты­ва­е­мый клет­ка­ми пред­ста­тель­ной желе­зы. При нали­чии рака уро­вень ПСА в кро­ви часто повы­ша­ет­ся. Одна­ко повы­ше­ние ПСА не все­гда озна­ча­ет рак (оно может быть вызва­но инфек­ци­ей или доб­ро­ка­че­ствен­ным уве­ли­че­ни­ем железы).
2. Паль­це­вое рек­таль­ное иссле­до­ва­ние (DRE): Во вре­мя это­го обсле­до­ва­ния врач про­щу­пы­ва­ет пред­ста­тель­ную желе­зу через стен­ку пря­мой киш­ки для поис­ка уплот­не­ний или аномалий.

Реше­ние о нача­ле скри­нин­га долж­но при­ни­мать­ся инди­ви­ду­аль­но после обсуж­де­ния с вра­чом всех пре­иму­ществ и рис­ков. Общие реко­мен­да­ции обыч­но включают:

• С 50 лет: Для муж­чин со сред­ним риском и ожи­да­е­мой про­дол­жи­тель­но­стью жиз­ни не менее 10 лет.
• С 45 лет: Для муж­чин с высо­ким риском (афро­аме­ри­кан­цы, а так­же муж­чи­ны, у кото­рых отец или брат забо­ле­ли раком про­ста­ты в воз­расте до 65 лет).
• С 40 лет: Для муж­чин с очень высо­ким риском (нали­чие более одно­го род­ствен­ни­ка пер­вой сте­пе­ни род­ства, забо­лев­ших раком про­ста­ты в моло­дом возрасте).

Если при пер­вом обсле­до­ва­нии уро­вень ПСА состав­ля­ет менее 2,5 нг/мл, повтор­ное тести­ро­ва­ние может про­во­дить­ся каж­дые 2 года. Если уро­вень ПСА выше, обыч­но реко­мен­ду­ет­ся еже­год­ное обследование.

Скри­нинг не явля­ет­ся совер­шен­ным инструментом:

• Гипер­диа­гно­сти­ка: Тесты могут обна­ру­жить мед­лен­но­рас­ту­щие опу­хо­ли, кото­рые нико­гда не при­чи­ни­ли бы вре­да здо­ро­вью в тече­ние жиз­ни чело­ве­ка. Лече­ние таких опу­хо­лей может при­ве­сти к ненуж­ным побоч­ным эффектам.
• Лож­но­по­ло­жи­тель­ные резуль­та­ты: Повы­шен­ный уро­вень ПСА часто ведет к про­ве­де­нию биоп­сии, кото­рая в ито­ге может не выявить рак. Это вызы­ва­ет пси­хо­ло­ги­че­ский стресс и риск ослож­не­ний после процедуры.
• Лож­но­от­ри­ца­тель­ные резуль­та­ты: В ред­ких слу­ча­ях уро­вень ПСА оста­ет­ся нор­маль­ным даже при нали­чии агрес­сив­но­го рака.

Если уро­вень ПСА повы­шен или при рек­таль­ном иссле­до­ва­нии обна­ру­же­ны изме­не­ния, могут быть назна­че­ны допол­ни­тель­ные тесты:

• Повтор­ный ана­лиз на ПСА через неко­то­рое время.
• Спе­ци­аль­ные виды тестов на ПСА (сво­бод­ный ПСА, индекс здо­ро­вья про­ста­ты PHI и др.).
• МРТ пред­ста­тель­ной желе­зы (муль­ти­па­ра­мет­ри­че­ское МРТ).
• Биоп­сия про­ста­ты: Един­ствен­ный спо­соб точ­но под­твер­дить нали­чие рако­вых клеток.

Определение стадии рака простаты

Ста­дия рака пред­ста­тель­ной желе­зы опи­сы­ва­ет рас­про­стра­нен­ность опу­хо­ле­во­го про­цес­са в орга­низ­ме. Это один из клю­че­вых фак­то­ров, исполь­зу­е­мых для опре­де­ле­ния опти­маль­ной так­ти­ки лече­ния. Вра­чи так­же опи­ра­ют­ся на ста­дию рака при обсуж­де­нии про­гно­зов и ста­ти­сти­ки выживаемости.

Опре­де­ле­ние ста­дии осно­ва­но на резуль­та­тах диа­гно­сти­че­ских тестов, вклю­чая уро­вень ПСА в кро­ви, резуль­та­ты биоп­сии про­ста­ты (шка­ла Гли­со­на), а так­же дан­ные мето­дов визу­а­ли­за­ции (МРТ, КТ, сцин­ти­гра­фия костей), если они проводились.

Система стадирования AJCC TNM

Наи­бо­лее широ­ко исполь­зу­е­мой систе­мой для опи­са­ния рас­про­стра­нен­но­сти рака пред­ста­тель­ной желе­зы явля­ет­ся систе­ма TNM, раз­ра­бо­тан­ная Аме­ри­кан­ским объ­еди­нен­ным коми­те­том по раку (AJCC). Послед­нее зна­чи­мое обнов­ле­ние систе­мы было про­ве­де­но в 2018 году.

Систе­ма TNM для рака пред­ста­тель­ной желе­зы бази­ру­ет­ся на 5 клю­че­вых эле­мен­тах информации:

1. Кате­го­рия T (Tumor): Сте­пень рас­про­стра­не­ния основ­ной (пер­вич­ной) опухоли.
2. Кате­го­рия N (Nodes): Нали­чие или отсут­ствие рака в близ­ле­жа­щих (реги­о­нар­ных) лим­фа­ти­че­ских узлах.
3. Кате­го­рия M (Metastasis): Нали­чие или отсут­ствие мета­ста­зов в отда­лен­ных частях тела.
4. Уро­вень ПСА: Зна­че­ние про­стат-спе­ци­фи­че­ско­го анти­ге­на в кро­ви на момент поста­нов­ки диагноза.
5. Груп­па гра­да­ции (Grade Group): Оцен­ка агрес­сив­но­сти опу­хо­ли на осно­ве гисто­ло­ги­че­ско­го иссле­до­ва­ния (балл по шка­ле Гли­со­на). Этот пока­за­тель отра­жа­ет веро­ят­ность быст­ро­го роста и рас­про­стра­не­ния рака.

Категории T (Опухоль)

Суще­ству­ет два типа кате­го­рий T для рака простаты:

• Кли­ни­че­ская кате­го­рия T (обо­зна­ча­ет­ся как cT): Это оцен­ка сте­пе­ни рас­про­стра­не­ния рака, осно­ван­ная на резуль­та­тах физи­каль­но­го осмот­ра (вклю­чая паль­це­вое рек­таль­ное иссле­до­ва­ние), резуль­та­тах биоп­сии и дан­ных визу­а­ли­за­ци­он­ных тестов.
• Пато­ло­ги­че­ская кате­го­рия T (обо­зна­ча­ет­ся как pT): Опре­де­ля­ет­ся в слу­чае про­ве­де­ния опе­ра­ции по уда­ле­нию про­ста­ты (ради­каль­ной про­стат­эк­то­мии). Пато­ло­ги­че­ский пока­за­тель T явля­ет­ся более точ­ным, так как уста­нав­ли­ва­ет­ся после деталь­но­го лабо­ра­тор­но­го изу­че­ния всей уда­лен­ной железы.

Циф­ры или бук­вы после T, N и M предо­став­ля­ют более подроб­ную инфор­ма­цию о каж­дом из этих фак­то­ров. Более высо­кие циф­ры озна­ча­ют, что рак явля­ет­ся более запущенным.

Группировка стадий

После того как опре­де­ле­ны кате­го­рии T, N и M, эта инфор­ма­ция объ­еди­ня­ет­ся с уров­нем ПСА и Груп­пой гра­да­ции для опре­де­ле­ния общей ста­дии рака. Этот про­цесс назы­ва­ет­ся груп­пи­ров­кой стадий.

Основ­ные ста­дии рака про­ста­ты обо­зна­ча­ют­ся рим­ски­ми циф­ра­ми от I (1) до IV (4). Неко­то­рые ста­дии раз­де­ля­ют­ся на под­ста­дии (IIA, IIB, IIC и т. д.).

• Пра­ви­ло ста­ди­ро­ва­ния: Чем мень­ше чис­ло, тем мень­ше рак рас­про­стра­нил­ся по орга­низ­му. Ста­дия IV озна­ча­ет зна­чи­тель­ное рас­про­стра­не­ние забо­ле­ва­ния. В пре­де­лах одной ста­дии бук­ва, сто­я­щая рань­ше по алфа­ви­ту, ука­зы­ва­ет на более ран­нюю подстадию.

Несмот­ря на уни­каль­ность каж­до­го кли­ни­че­ско­го слу­чая, забо­ле­ва­ния со схо­жи­ми ста­ди­я­ми обыч­но име­ют похо­жий про­гноз и зача­стую лечат­ся оди­на­ко­вы­ми методами.

Понимание сложности стадирования

Систе­ма ста­ди­ро­ва­ния рака пред­ста­тель­ной желе­зы явля­ет­ся слож­ной. При воз­ник­но­ве­нии вопро­сов отно­си­тель­но уста­нов­лен­ной ста­дии реко­мен­ду­ет­ся обра­тить­ся к леча­ще­му вра­чу для полу­че­ния разъ­яс­не­ний в доступ­ной форме.

Хотя ста­дия помо­га­ет соста­вить пред­став­ле­ние о серьез­но­сти забо­ле­ва­ния и выбрать метод лече­ния, совре­мен­ная меди­ци­на так­же исполь­зу­ет допол­ни­тель­ные спо­со­бы оцен­ки того, насколь­ко веро­ят­но даль­ней­шее про­грес­си­ро­ва­ние рака (напри­мер, опре­де­ле­ние групп риска).

Ста­дия I . На этой ста­дии опу­холь обыч­но рас­тет мед­лен­но. Рак не рас­про­стра­нил­ся на близ­ле­жа­щие лим­фа­ти­че­ские узлы (N0) или в отда­лен­ные части тела (M0).

• Кри­те­рии:
  1. Врач не может про­щу­пать опу­холь при рек­таль­ном иссле­до­ва­нии или уви­деть её на УЗИ. Опу­холь обна­ру­же­на слу­чай­но при опе­ра­ции по пово­ду аде­но­мы (ТУРП) или при биоп­сии из-за высо­ко­го ПСА (cT1). ПСА менее 10, Груп­па гра­да­ции 1 (Гли­сон 6 или менее).
     ИЛИ
  2. Опу­холь может ощу­щать­ся при рек­таль­ном осмот­ре или вид­на на УЗИ, но она зани­ма­ет не более поло­ви­ны одной сто­ро­ны (доли) про­ста­ты (cT2a). ПСА менее 10, Груп­па гра­да­ции 1.
     ИЛИ
  3. Про­ста­та была уда­ле­на хирур­ги­че­ским путем, и опу­холь обна­ру­же­на толь­ко в пре­де­лах орга­на (pT2). ПСА менее 10, Груп­па гра­да­ции 1.

Ста­дия IIA. Рак не вышел за пре­де­лы про­ста­ты и не рас­про­стра­нил­ся на лим­фо­уз­лы или дру­гие органы.

• Кри­те­рии:
  1. Опу­холь не про­щу­пы­ва­ет­ся и не вид­на на УЗИ (cT1), но уро­вень ПСА состав­ля­ет от 10 до 20 нг/мл. Груп­па гра­да­ции 1.
     ИЛИ
  2. Опу­холь про­щу­пы­ва­ет­ся или вид­на на УЗИ, нахо­дит­ся в пре­де­лах одной доли (cT2a) или про­ста­та уда­ле­на и рак огра­ни­чен орга­ном (pT2). Уро­вень ПСА от 10 до 20 нг/мл. Груп­па гра­да­ции 1.

Ста­дия IIB. Рак не рас­про­стра­нил­ся на лим­фо­уз­лы или отда­лен­ные органы.

• Кри­те­рии:
  Опу­холь может про­щу­пы­вать­ся (или не про­щу­пы­вать­ся), она может зани­мать обе доли про­ста­ты (cT1, cT2b, cT2c или pT2). Уро­вень ПСА менее 20 нг/мл. Клю­че­вым отли­чи­ем явля­ет­ся Груп­па гра­да­ции 2 (пока­за­тель Гли­со­на 3+4=7).

Ста­дия IIC. Рак все еще огра­ни­чен простатой.

• Кри­те­рии:
  Опу­холь любо­го раз­ме­ра в пре­де­лах орга­на (T1 или T2). ПСА менее 20 нг/мл. Клю­че­вым отли­чи­ем явля­ет­ся Груп­па гра­да­ции 3 или 4 (пока­за­тель Гли­со­на 4+3=7 или 8).

Ста­дия IIIA. Рак не рас­про­стра­нил­ся на лим­фо­уз­лы или отда­лен­ные органы.

• Кри­те­рии:
  Опу­холь нахо­дит­ся в пре­де­лах про­ста­ты (T1 или T2). Груп­па гра­да­ции 1–4. Основ­ной при­знак ста­дии IIIA — уро­вень ПСА не менее 20 нг/мл.

Ста­дия IIIB. Рак про­рос за пре­де­лы про­ста­ты (T3 или T4), но не затро­нул лим­фо­уз­лы или отда­лен­ные органы.

• Кри­те­рии:
  Опу­холь рас­про­стра­ни­лась на семен­ные пузырь­ки (T3), либо на дру­гие тка­ни рядом с про­ста­той, такие как сфинк­тер моче­ис­пус­ка­тель­но­го кана­ла, пря­мая киш­ка, моче­вой пузырь или стен­ка таза (T4). Уро­вень ПСА может быть любым, Груп­па гра­да­ции — от 1 до 4.

Ста­дия IIIC. Рак может как нахо­дить­ся в пре­де­лах про­ста­ты, так и про­рас­тать в сосед­ние тка­ни (любой T). Лим­фо­уз­лы и отда­лен­ные орга­ны не поражены.

• Кри­те­рии:
  Уро­вень ПСА может быть любым. Клю­че­вым при­зна­ком явля­ет­ся Груп­па гра­да­ции 5 (наи­бо­лее агрес­сив­ные клет­ки, пока­за­тель Гли­со­на 9 или 10).

Ста­дия IVA. Рак рас­про­стра­нил­ся на близ­ле­жа­щие (реги­о­нар­ные) лим­фа­ти­че­ские узлы (N1), но не обна­ру­жен в отда­лен­ных частях тела (M0). Опу­холь в про­ста­те может быть любо­го раз­ме­ра, уро­вень ПСА и Груп­па гра­да­ции могут иметь любое значение.

Ста­дия IVB. Это ста­дия с отда­лен­ны­ми мета­ста­за­ми (M1). Рак рас­про­стра­нил­ся в отда­лен­ные лим­фа­ти­че­ские узлы, кости, лег­кие или дру­гие орга­ны. Кате­го­рии T, N, уро­вень ПСА и Груп­па гра­да­ции могут быть любыми.

Для ста­дий с I по III вра­чи исполь­зу­ют не толь­ко систе­му TNM, но и деле­ние на груп­пы рис­ка. Это помо­га­ет более точ­но опре­де­лить веро­ят­ность того, что рак будет рас­ти и рас­про­стра­нять­ся, а так­же решить, необ­хо­ди­мо ли немед­лен­ное лече­ние или мож­но при­ме­нить так­ти­ку наблюдения.

Систе­ма рас­пре­де­ле­ния по груп­пам рис­ка (наи­бо­лее часто исполь­зу­ет­ся клас­си­фи­ка­ция NCCN) учи­ты­ва­ет уро­вень ПСА, Груп­пу гра­да­ции (балл по Гли­со­ну) и кли­ни­че­скую ста­дию (кате­го­рия T).

Груп­па очень низ­ко­го рис­ка. К этой груп­пе отно­сит­ся рак, кото­рый прак­ти­че­ски не име­ет шан­сов на быст­рый рост или распространение.

• Кри­те­рии: Опу­холь не про­щу­пы­ва­ет­ся при осмот­ре (T1c), Груп­па гра­да­ции 1 (Гли­сон 6), уро­вень ПСА менее 10 нг/мл. Кро­ме того, рак обна­ру­жи­ва­ет­ся менее чем в 3 образ­цах (стол­би­ках) биоп­сии, и в каж­дом из них пора­же­но не более 50% ткани.
• Так­ти­ка: Обыч­но реко­мен­ду­ет­ся актив­ное наблюдение.

Груп­па низ­ко­го рис­ка.Опу­холь все еще огра­ни­че­на про­ста­той и име­ет низ­кую веро­ят­ность прогрессирования.

• Кри­те­рии: Ста­дия T1–T2a, Груп­па гра­да­ции 1 (Гли­сон 6), уро­вень ПСА менее 10 нг/мл.

Груп­па сред­не­го (про­ме­жу­точ­но­го) рис­ка. Эта груп­па раз­де­ля­ет­ся на две под­груп­пы, так как про­гно­зы для них различаются:

1. Бла­го­при­ят­ный сред­ний риск: Име­ет­ся толь­ко один фак­тор сред­не­го рис­ка (напри­мер, ПСА 10–20 или Груп­па гра­да­ции 2), и при биоп­сии обна­ру­же­но менее поло­ви­ны поло­жи­тель­ных образцов.
2. Небла­го­при­ят­ный сред­ний риск: Име­ет­ся несколь­ко фак­то­ров сред­не­го рис­ка, Груп­па гра­да­ции 3 (Гли­сон 4+3=7) или пора­же­но более поло­ви­ны образ­цов тка­ни при биопсии.

Груп­па высо­ко­го рис­ка. Рак име­ет более высо­кую веро­ят­ность рас­про­стра­не­ния за пре­де­лы про­ста­ты или реци­ди­ва после лечения.

• Кри­те­рии: Ста­дия T3a, ИЛИ Груп­па гра­да­ции 4 или 5 (Гли­сон 8, 9 или 10), ИЛИ уро­вень ПСА более 20 нг/мл.

Груп­па очень высо­ко­го рис­ка. Сюда отно­сят­ся опу­хо­ли с наи­бо­лее агрес­сив­ным течением.

• Кри­те­рии: Ста­дия T3b (про­рас­та­ние в семен­ные пузырь­ки) или T4 (про­рас­та­ние в дру­гие сосед­ние орга­ны), Груп­па гра­да­ции 4 или 5 в боль­шин­стве образ­цов биоп­сии, либо нали­чие более двух фак­то­ров высо­ко­го риска.

Другие факторы, влияющие на прогноз

Поми­мо ста­дии и груп­пы рис­ка, суще­ству­ют и дру­гие пара­мет­ры, помо­га­ю­щие вра­чам соста­вить прогноз:

Ожи­да­е­мая про­дол­жи­тель­ность жиз­ни. Это важ­ный фак­тор при выбо­ре меж­ду актив­ным наблю­де­ни­ем и ради­каль­ным лече­ни­ем. Если ожи­да­е­мая про­дол­жи­тель­ность жиз­ни состав­ля­ет менее 10 лет (из-за воз­рас­та или сопут­ству­ю­щих болез­ней), вра­чи чаще пред­ла­га­ют так­ти­ку наблю­де­ния, так как рак про­ста­ты часто рас­тет деся­ти­ле­ти­я­ми, не вызы­вая смерти.

Резуль­та­ты моле­ку­ляр­но-гене­ти­че­ских тестов (геном­ное про­фи­ли­ро­ва­ние). В неко­то­рых слу­ча­ях на образ­цах тка­ни, полу­чен­ных при биоп­сии или после опе­ра­ции, про­во­дят­ся спе­ци­аль­ные тесты (напри­мер, Decipher, Oncotype DX Prostate или Prolaris). Эти тесты ана­ли­зи­ру­ют актив­ность опре­де­лен­ных генов в рако­вых клет­ках, что­бы более точ­но пред­ска­зать, насколь­ко агрес­сив­ным будет забо­ле­ва­ние. Это помо­га­ет в ситу­а­ци­ях «серой зоны», когда неяс­но, нуж­но ли уси­ли­вать терапию.

Лечение

Посколь­ку рак пред­ста­тель­ной желе­зы часто рас­тет очень мед­лен­но, не всем муж­чи­нам с этим диа­гно­зом тре­бу­ет­ся немед­лен­ное лече­ние. Это осо­бен­но акту­аль­но для опу­хо­лей, кото­рые име­ют малый раз­мер, огра­ни­че­ны пре­де­ла­ми желе­зы и не вызы­ва­ют симп­то­мов. Для таких слу­ча­ев суще­ству­ют две основ­ные стра­те­гии наблюдения.

Актив­ное наблю­де­ние (Active Surveillance). Актив­ное наблю­де­ние под­ра­зу­ме­ва­ет тща­тель­ный мони­то­ринг рака без про­ве­де­ния немед­лен­но­го лече­ния (тако­го как хирур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство или луче­вая тера­пия). Этот под­ход поз­во­ля­ет избе­жать побоч­ных эффек­тов лече­ния до тех пор, пока они не ста­нут абсо­лют­но необходимыми.

• Как про­во­дит­ся: Мони­то­ринг обыч­но вклю­ча­ет регу­ляр­ные ана­ли­зы кро­ви на ПСА (при­мер­но каж­дые 6 меся­цев) и паль­це­вое рек­таль­ное иссле­до­ва­ние (не реже одно­го раза в год). Так­же могут пери­о­ди­че­ски про­во­дить­ся повтор­ные биоп­сии про­ста­ты (через 6–12 меся­цев после пер­вой, а затем каж­дые 2–5 лет) и МРТ-исследования.
• Цель: Если резуль­та­ты тестов пока­зы­ва­ют, что рак начи­на­ет рас­ти быст­рее или ста­но­вит­ся более агрес­сив­ным, паци­ен­ту пред­ла­га­ет­ся актив­ное лече­ние (опе­ра­ция или облу­че­ние) с целью пол­но­го излечения.
• Для кого под­хо­дит: В основ­ном для муж­чин с раком очень низ­ко­го или низ­ко­го рис­ка, а так­же в неко­то­рых слу­ча­ях бла­го­при­ят­но­го сред­не­го риска.

Дина­ми­че­ское наблю­де­ние (Watchful Waiting). Этот метод ино­гда пута­ют с актив­ным наблю­де­ни­ем, но он име­ет иную цель и менее интен­сив­ный гра­фик обсле­до­ва­ний. Дина­ми­че­ское наблю­де­ние боль­ше ори­ен­ти­ро­ва­но на кон­троль симп­то­мов, а не на пол­ное изле­че­ние рака.

• Как про­во­дит­ся: Обсле­до­ва­ния про­во­дят­ся реже и вклю­ча­ют мень­ше тестов (обыч­но толь­ко ПСА и осмот­ры при появ­ле­нии жалоб). Повтор­ные биоп­сии, как пра­ви­ло, не проводятся.
• Цель: Лече­ние назна­ча­ет­ся толь­ко в том слу­чае, если рак начи­на­ет вызы­вать симп­то­мы, такие как боль или затруд­нен­ное моче­ис­пус­ка­ние. В этом слу­чае при­ме­ня­ют­ся мето­ды пал­ли­а­тив­ной тера­пии (напри­мер, гор­мо­наль­ное лече­ние) для сдер­жи­ва­ния болез­ни и улуч­ше­ния самочувствия.
• Для кого под­хо­дит: Обыч­но реко­мен­ду­ет­ся пожи­лым муж­чи­нам или лицам с серьез­ны­ми сопут­ству­ю­щи­ми забо­ле­ва­ни­я­ми, при кото­рых ожи­да­е­мая про­дол­жи­тель­ность жиз­ни состав­ля­ет менее 10 лет, и риск от ради­каль­но­го лече­ния пре­вы­ша­ет потен­ци­аль­ную пользу.

Преимущества и риски тактики наблюдения

Пре­иму­ще­ства:

• Отсут­ствие побоч­ных эффек­тов, свя­зан­ных с опе­ра­ци­ей или облу­че­ни­ем (таких как недер­жа­ние мочи или эрек­тиль­ная дисфункция).
• Сохра­не­ние при­выч­но­го каче­ства жиз­ни на мак­си­маль­но дол­гий срок.

Рис­ки:

• Веро­ят­ность того, что рак может рас­про­стра­нить­ся за пре­де­лы про­ста­ты в пери­од меж­ду обсле­до­ва­ни­я­ми, что может огра­ни­чить шан­сы на пол­ное изле­че­ние в будущем.
• Пси­хо­ло­ги­че­ский дис­ком­форт от осо­зна­ния нали­чия опу­хо­ли в орга­низ­ме без про­ве­де­ния актив­но­го лечения.

Реше­ние о выбо­ре меж­ду актив­ным наблю­де­ни­ем и немед­лен­ным лече­ни­ем долж­но при­ни­мать­ся на осно­ве груп­пы рис­ка, обще­го состо­я­ния здо­ро­вья и лич­ных пред­по­чте­ний после деталь­но­го обсуж­де­ния с леча­щим врачом.

Хирургическое лечение: Радикальная простатэктомия

Ради­каль­ная про­стат­эк­то­мия — это хирур­ги­че­ская опе­ра­ция, при кото­рой уда­ля­ет­ся вся пред­ста­тель­ная желе­за вме­сте с семен­ны­ми пузырь­ка­ми и, в ряде слу­ча­ев, близ­ле­жа­щи­ми лим­фа­ти­че­ски­ми узла­ми. Основ­ной целью опе­ра­ции явля­ет­ся пол­ное избав­ле­ние от рака.

Когда при­ме­ня­ет­ся хирур­ги­че­ское лечение:

Опе­ра­ция обыч­но рас­смат­ри­ва­ет­ся как основ­ной вари­ант лече­ния в сле­ду­ю­щих случаях:

• Рак огра­ни­чен толь­ко пре­де­ла­ми пред­ста­тель­ной желе­зы (ста­дии I или II).
• Рак про­рос за пре­де­лы кап­су­лы, но все еще счи­та­ет­ся опе­ра­бель­ным (неко­то­рые слу­чаи ста­дии III).
• Паци­ент нахо­дит­ся в хоро­шей физи­че­ской фор­ме, и ожи­да­е­мая про­дол­жи­тель­ность жиз­ни состав­ля­ет более 10 лет.

Для муж­чин с мета­ста­ти­че­ским раком (ста­дия IV) про­стат­эк­то­мия обыч­но не реко­мен­ду­ет­ся в каче­стве стан­дарт­но­го лече­ния, одна­ко она может при­ме­нять­ся в рам­ках кли­ни­че­ских испы­та­ний или для облег­че­ния опре­де­лен­ных симптомов.

Виды радикальной простатэктомии

Суще­ству­ет несколь­ко под­хо­дов к выпол­не­нию дан­ной операции:

1. Робот-асси­сти­ро­ван­ная лапа­ро­ско­пи­че­ская простатэктомия

На сего­дняш­ний день это наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ный метод. Хирург выпол­ня­ет опе­ра­цию через несколь­ко неболь­ших раз­ре­зов в брюш­ной стен­ке, исполь­зуя робо­ти­зи­ро­ван­ную систе­му. Хирург управ­ля­ет мани­пу­ля­то­ра­ми робо­та, сидя за спе­ци­аль­ной кон­со­лью, кото­рая обес­пе­чи­ва­ет 3D-изоб­ра­же­ние высо­кой чет­ко­сти и высо­кую точ­ность движений.

• Пре­иму­ще­ства: Мень­шая кро­во­по­те­ря, менее выра­жен­ный боле­вой син­дром после опе­ра­ции и более быст­рое вос­ста­нов­ле­ние по срав­не­нию с откры­той операцией.

2. Откры­тая ради­каль­ная простатэктомия

Хирург дела­ет один длин­ный раз­рез для уда­ле­ния про­ста­ты. В зави­си­мо­сти от рас­по­ло­же­ния раз­ре­за выделяют:

• Поза­ди­лон­ный доступ: Раз­рез дела­ет­ся в ниж­ней части живо­та. Этот метод поз­во­ля­ет одно­вре­мен­но уда­лить лим­фа­ти­че­ские узлы таза для про­вер­ки на нали­чие рака.
• Про­меж­ност­ный доступ: Раз­рез дела­ет­ся в обла­сти меж­ду мошон­кой и ану­сом. При­ме­ня­ет­ся реже, так как при этом досту­пе слож­нее уда­лить лим­фо­уз­лы, но вос­ста­нов­ле­ние может быть быстрее.

Нервосберегающая техника

Во вре­мя любой про­стат­эк­то­мии хирур­ги стре­мят­ся сохра­нить пуч­ки нер­вов, кото­рые про­хо­дят по бокам от про­ста­ты и отве­ча­ют за эрек­цию. Если опу­холь рас­по­ло­же­на слиш­ком близ­ко к нер­вам, их при­хо­дит­ся уда­лять вме­сте с частью тка­ней. Сохра­не­ние нер­вов зна­чи­тель­но повы­ша­ет шан­сы на вос­ста­нов­ле­ние поло­вой функ­ции после операции.

Возможные побочные эффекты хирургического лечения

Как и любая серьез­ная опе­ра­ция, про­стат­эк­то­мия сопря­же­на с рис­ка­ми. К основ­ным дол­го­сроч­ным побоч­ным эффек­там относятся: 

Недер­жа­ние мочи. Неспо­соб­ность пол­но­стью кон­тро­ли­ро­вать моче­ис­пус­ка­ние явля­ет­ся частым ослож­не­ни­ем после уда­ле­ния про­ста­ты. Обыч­но кон­троль вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся в тече­ние несколь­ких меся­цев, но в неко­то­рых слу­ча­ях про­бле­ма может сохра­нять­ся. Суще­ству­ет несколь­ко видов недер­жа­ния, наи­бо­лее частым из кото­рых явля­ет­ся стрес­со­вое (под­те­ка­ние при каш­ле, сме­хе или физи­че­ской нагрузке). 

Эрек­тиль­ная дис­функ­ция (импо­тен­ция). Поте­ря спо­соб­но­сти дости­гать эрек­ции, доста­точ­ной для поло­во­го акта, встре­ча­ет­ся часто. Веро­ят­ность вос­ста­нов­ле­ния зави­сит от воз­рас­та паци­ен­та, состо­я­ния функ­ции до опе­ра­ции и того, были ли сохра­не­ны нер­вы. Для реа­би­ли­та­ции могут исполь­зо­вать­ся меди­ка­мен­тоз­ные сред­ства или ваку­ум­ные устройства. 

Бес­пло­дие. После уда­ле­ния про­ста­ты и семен­ных пузырь­ков эяку­ля­ция ста­но­вит­ся «сухой», так как жид­кость боль­ше не выра­ба­ты­ва­ет­ся. Это при­во­дит к бесплодию. 

Лим­фе­де­ма. Если в ходе опе­ра­ции были уда­ле­ны лим­фа­ти­че­ские узлы, это может при­ве­сти к оте­кам ног или пахо­вой обла­сти из-за нару­ше­ния отто­ка лим­фы. Это ред­кое, но тре­бу­ю­щее лече­ния состояние. 

Пахо­вая гры­жа. Муж­чи­ны, пере­нес­шие ради­каль­ную про­стат­эк­то­мию, име­ют несколь­ко более высо­кий риск раз­ви­тия пахо­вой гры­жи в будущем.

Лучевая терапия (Радиотерапия)

Луче­вая тера­пия исполь­зу­ет высо­ко­энер­ге­ти­че­ское излу­че­ние (рент­ге­нов­ские лучи или про­то­ны) для уни­что­же­ния рако­вых кле­ток. Дан­ный метод может при­ме­нять­ся в раз­лич­ных ситуациях:

• В каче­стве основ­но­го лече­ния рака, огра­ни­чен­но­го про­ста­той (ста­дии I–II) или про­рос­ше­го в сосед­ние тка­ни (ста­дия III). Пока­за­те­ли эффек­тив­но­сти при этом сопо­ста­ви­мы с хирур­ги­че­ским лечением.
• В соче­та­нии с гор­мо­наль­ной тера­пи­ей при раке с высо­ким риском прогрессирования.
• После опе­ра­ции (адъ­ювант­ная тера­пия), если рак не был уда­лен пол­но­стью или воз­ник реци­див в обла­сти ложа простаты.
• Для облег­че­ния симп­то­мов при мета­ста­ти­че­ском раке (ста­дия IV), напри­мер, для умень­ше­ния боли в костях.

Основные виды лучевой терапии

1. Дистан­ци­он­ная луче­вая тера­пия (EBRT)

Облу­че­ние направ­ля­ет­ся на пред­ста­тель­ную желе­зу из источ­ни­ка, рас­по­ло­жен­но­го вне тела. Совре­мен­ные тех­но­ло­гии поз­во­ля­ют фоку­си­ро­вать лучи мак­си­маль­но точ­но, мини­ми­зи­руя повре­жде­ние моче­во­го пузы­ря и пря­мой кишки.

• Кон­форм­ная луче­вая тера­пия (3D-CRT): Исполь­зо­ва­ние ком­пью­те­ров для точ­но­го сопо­став­ле­ния фор­мы лучей с фор­мой простаты.
• Луче­вая тера­пия с моду­ли­ро­ван­ной интен­сив­но­стью (IMRT): Самый рас­про­стра­нен­ный метод, поз­во­ля­ю­щий регу­ли­ро­вать интен­сив­ность лучей, что дает воз­мож­ность достав­лять более высо­кую дозу ради­а­ции в опу­холь, защи­щая здо­ро­вые ткани.
• Сте­рео­так­си­че­ская луче­вая тера­пия тела (SBRT): Исполь­зо­ва­ние очень высо­ких доз ради­а­ции за несколь­ко сеан­сов (обыч­но око­ло 5 дней вме­сто стан­дарт­ных 8–9 недель).
• Про­тон­ная тера­пия: Вме­сто рент­ге­нов­ских лучей исполь­зу­ют­ся пуч­ки про­то­нов. Тео­ре­ти­че­ски это поз­во­ля­ет еще точ­нее достав­лять дозу, одна­ко зна­чи­тель­ное пре­иму­ще­ство перед IMRT в лече­нии рака про­ста­ты пока не доказано.

2. Бра­хи­те­ра­пия (внут­рен­няя луче­вая терапия)

Радио­ак­тив­ные источ­ни­ки (в виде малень­ких «зерен» или гра­нул) вво­дят­ся непо­сред­ствен­но в ткань пред­ста­тель­ной желе­зы с помо­щью игл под кон­тро­лем УЗИ.

• Посто­ян­ная бра­хи­те­ра­пия (LDR): Малень­кие гра­ну­лы оста­ют­ся в про­ста­те навсе­гда, посте­пен­но теряя радио­ак­тив­ность в тече­ние несколь­ких месяцев.
• Вре­мен­ная бра­хи­те­ра­пия (HDR): В про­ста­ту на корот­кое вре­мя вво­дят­ся источ­ни­ки с высо­кой мощ­но­стью излу­че­ния через кате­те­ры, после чего они извле­ка­ют­ся. Обыч­но про­во­дит­ся 1–4 сеанса.

Побочные эффекты лучевой терапии

Побоч­ные эффек­ты часто раз­ви­ва­ют­ся посте­пен­но и могут сохра­нять­ся в тече­ние дли­тель­но­го времени. 

Про­бле­мы с кишеч­ни­ком (луче­вой прок­тит). Могут воз­ник­нуть диа­рея, нали­чие кро­ви в сту­ле, болез­нен­ные позы­вы к дефе­ка­ции или раз­дра­же­ние пря­мой киш­ки. В боль­шин­стве слу­ча­ев эти симп­то­мы про­хо­дят со вре­ме­нем, но ино­гда тре­бу­ют лечения. 

Про­бле­мы с моче­ис­пус­ка­ни­ем (луче­вой цистит). Воз­мож­но уча­щен­ное моче­ис­пус­ка­ние, чув­ство жже­ния или нали­чие кро­ви в моче. Недер­жа­ние мочи встре­ча­ет­ся реже, чем после опе­ра­ции, но риск сохраняется. 

Эрек­тиль­ная дис­функ­ция. Про­бле­мы с эрек­ци­ей после облу­че­ния обыч­но раз­ви­ва­ют­ся не сра­зу, а в тече­ние 1–2 лет. Веро­ят­ность их воз­ник­но­ве­ния в дол­го­сроч­ной пер­спек­ти­ве при­мер­но такая же, как после хирур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства.

Общая утом­ля­е­мость. Силь­ная уста­лость явля­ет­ся частым побоч­ным эффек­том, кото­рый обыч­но про­хо­дит через несколь­ко недель или меся­цев после завер­ше­ния кур­са лече­ния. Урет­раль­ная стрик­ту­ра. В ред­ких слу­ча­ях облу­че­ние может при­ве­сти к руб­це­ва­нию и суже­нию моче­ис­пус­ка­тель­но­го кана­ла, что затруд­ня­ет отток мочи и тре­бу­ет про­ве­де­ния допол­ни­тель­ных процедур.

Гормональная терапия рака предстательной железы

Гор­мо­наль­ная тера­пия так­же назы­ва­ет­ся тера­пи­ей подав­ле­ния андро­ге­нов. Целью это­го лече­ния явля­ет­ся сни­же­ние уров­ня муж­ских гор­мо­нов (андро­ге­нов) в орга­низ­ме или предот­вра­ще­ние их воз­дей­ствия на клет­ки рака простаты.

Основ­ны­ми андро­ге­на­ми явля­ют­ся тесто­сте­рон и дигид­ро­те­сто­сте­рон (ДГТ). Боль­шая часть андро­ге­нов выра­ба­ты­ва­ет­ся яич­ка­ми, но неболь­шое их коли­че­ство так­же про­из­во­дит­ся над­по­чеч­ни­ка­ми. Андро­ге­ны сти­му­ли­ру­ют рост кле­ток рака пред­ста­тель­ной желе­зы. Сни­же­ние уров­ня этих гор­мо­нов или бло­ки­ро­ва­ние их дей­ствия часто застав­ля­ет опу­холь умень­шать­ся или рас­ти мед­лен­нее в тече­ние опре­де­лен­но­го времени.

Когда при­ме­ня­ет­ся гор­мо­наль­ная терапия:

• Если рак рас­про­стра­нил­ся слиш­ком дале­ко, что­бы его мож­но было выле­чить с помо­щью хирур­гии или облу­че­ния, или если про­ве­де­ние этих про­це­дур невоз­мож­но по дру­гим причинам.
• Если рак сохра­ня­ет­ся или воз­вра­ща­ет­ся после хирур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства или луче­вой терапии.
• Вме­сте с луче­вой тера­пи­ей в каче­стве пер­во­на­чаль­но­го лече­ния, если риск реци­ди­ва рака высок (на осно­ве груп­пы риска).
• Перед луче­вой тера­пи­ей (неоадъ­ювант­ная тера­пия), что­бы попы­тать­ся умень­шить опу­холь и сде­лать облу­че­ние более эффективным.

Виды гормональной терапии

1. Мето­ды сни­же­ния уров­ня андро­ге­нов в яичках

• Аго­ни­сты люте­и­ни­зи­ру­ю­ще­го гор­мо­на-рили­зинг-гор­мо­на (ЛГРГ): эти пре­па­ра­ты сни­жа­ют коли­че­ство тесто­сте­ро­на, выра­ба­ты­ва­е­мо­го яич­ка­ми. Лече­ние аго­ни­ста­ми ЛГРГ ино­гда назы­ва­ют хими­че­ской кастра­ци­ей, так как они сни­жа­ют уро­вень андро­ге­нов так же эффек­тив­но, как и хирур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство. Пре­па­ра­ты вво­дят­ся в виде инъ­ек­ций или имплан­та­тов под кожу с раз­ной пери­о­дич­но­стью (от одно­го раза в месяц до одно­го раза в год). При­ме­ры: лей­про­лид, гозе­ре­лин, трип­то­ре­лин и гистре­лин. При пер­вом вве­де­нии аго­ни­стов ЛГРГ уро­вень тесто­сте­ро­на может крат­ко­вре­мен­но повы­сить­ся («вспыш­ка»), преж­де чем упа­дет до очень низ­ко­го уров­ня. Для предот­вра­ще­ния это­го в тече­ние пер­вых недель при­е­ма могут назна­чать­ся антиандрогены.
• Анта­го­ни­сты ЛГРГ: эти пре­па­ра­ты дей­ству­ют быст­рее, чем аго­ни­сты ЛГРГ, и не вызы­ва­ют вре­мен­но­го повы­ше­ния уров­ня тесто­сте­ро­на («вспыш­ки»). При­ме­ры: дега­ре­ликс (инъ­ек­ция) и релу­го­ликс (перо­раль­ные таблетки).
• Орхи­эк­то­мия (хирур­ги­че­ская кастра­ция): Хирур­ги­че­ское уда­ле­ние яичек. Хотя это опе­ра­ция, основ­ной её эффект явля­ет­ся гор­мо­наль­ным. Это наи­бо­лее про­стой и эко­но­мич­ный спо­соб сни­же­ния уров­ня тесто­сте­ро­на, эффект от кото­ро­го явля­ет­ся посто­ян­ным и насту­па­ет немедленно.

2. Мето­ды сни­же­ния уров­ня андро­ге­нов из дру­гих источников

Даже после уда­ле­ния яичек или при­е­ма пре­па­ра­тов ЛГРГ над­по­чеч­ни­ки и сами рако­вые клет­ки могут про­дол­жать выра­ба­ты­вать неболь­шое коли­че­ство андрогенов.

• Инги­би­то­ры син­те­за андро­ге­нов (напри­мер, аби­ра­те­рон): этот пре­па­рат бло­ки­ру­ет фер­мент CYP17, кото­рый помо­га­ет клет­кам выра­ба­ты­вать андро­ге­ны. Аби­ра­те­рон при­ни­ма­ет­ся в виде таб­ле­ток еже­днев­но. Он часто назна­ча­ет­ся муж­чи­нам с рас­про­стра­нен­ным раком с высо­ким риском про­грес­си­ро­ва­ния или в тех слу­ча­ях, когда стан­дарт­ная гор­мо­наль­ная тера­пия пере­ста­ла работать.

3. Пре­па­ра­ты, бло­ки­ру­ю­щие дей­ствие андро­ге­нов (Анти­ан­дро­ге­ны)

Вме­сто того что­бы сни­жать уро­вень гор­мо­нов, эти пре­па­ра­ты бло­ки­ру­ют спо­соб­ность рако­вых кле­ток исполь­зо­вать любые доступ­ные андро­ге­ны, при­со­еди­ня­ясь к рецеп­то­рам андро­ге­нов в клетках.

• Анти­ан­дро­ге­ны пер­во­го поко­ле­ния: Флу­та­мид, бика­лу­та­мид и нилу­та­мид. Часто исполь­зу­ют­ся в соче­та­нии с орхи­эк­то­ми­ей или аго­ни­ста­ми ЛГРГ (ком­би­ни­ро­ван­ная андро­ген­ная блокада).
• Анти­ан­дро­ге­ны вто­ро­го поко­ле­ния: Энза­лу­та­мид, апа­лу­та­мид и даро­лу­та­мид. Эти пре­па­ра­ты более эффек­тив­ны и часто исполь­зу­ют­ся при раке, кото­рый пере­стал отве­чать на дру­гие виды гор­мо­наль­но­го лече­ния, или при нали­чии метастазов.

Побочные эффекты гормональной терапии

Сни­же­ние уров­ня андро­ге­нов может при­ве­сти к раз­лич­ным побоч­ным эффек­там, включая:

• Сни­же­ние или отсут­ствие поло­во­го вле­че­ния (либи­до) и эрек­тиль­ную дисфункцию.
• При­ли­вы (вне­зап­ное чув­ство жара).
• Уве­ли­че­ние груд­ных желез (гине­ко­ма­стия) и болез­нен­ность в этой области.
• Остео­по­роз (ослаб­ле­ние костей), что может при­ве­сти к переломам.
• Уста­лость, уве­ли­че­ние веса и поте­рю мышеч­ной массы.
• Повы­ше­ние уров­ня холе­сте­ри­на и риск раз­ви­тия диа­бе­та или сер­деч­но-сосу­ди­стых заболеваний.
• Депрес­сию или изме­не­ния настроения.

Химиотерапия при раке предстательной железы

Химио­те­ра­пия под­ра­зу­ме­ва­ет исполь­зо­ва­ние лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов, вво­ди­мых внут­ри­вен­но или перо­раль­но, кото­рые рас­про­стра­ня­ют­ся по кро­во­то­ку и уни­что­жа­ют рако­вые клет­ки во всем орга­низ­ме. Этот метод при­ме­ня­ет­ся в тех слу­ча­ях, когда рак пред­ста­тель­ной желе­зы рас­про­стра­нил­ся за пре­де­лы про­ста­ты и гор­мо­наль­ная тера­пия пере­ста­ла быть эффек­тив­ной (кастра­ци­он­но-рези­стент­ный рак простаты).

Химио­те­ра­пия не ста­вит целью пол­ное изле­че­ние рака на позд­них ста­ди­ях, но она может помочь паци­ен­там жить доль­ше, умень­шить раз­мер опу­хо­лей и облег­чить симп­то­мы, такие как боль в костях.

Основ­ные химиопрепараты:

• Доце­так­сел: Обыч­но явля­ет­ся пер­вым пре­па­ра­том, кото­рый назна­ча­ет­ся при про­грес­си­ру­ю­щем раке. Он часто исполь­зу­ет­ся вме­сте с кор­ти­ко­сте­ро­ид­ны­ми пре­па­ра­та­ми (напри­мер, преднизолоном).
• Каба­зи­так­сел: Часто назна­ча­ет­ся, если доце­так­сел боль­ше не помо­га­ет или не может быть использован.
• Миток­сан­трон: При­ме­ня­ет­ся реже, в основ­ном для умень­ше­ния боли в костях, когда дру­гие мето­ды лече­ния неэффективны.

Иммунотерапия

Имму­но­те­ра­пия исполь­зу­ет соб­ствен­ные защит­ные силы орга­низ­ма для борь­бы с рако­вы­ми клетками.

Вак­ци­на Sipuleucel‑T (Provenge). В отли­чие от обыч­ных вак­цин, предот­вра­ща­ю­щих инфек­ции, Sipuleucel‑T исполь­зу­ет­ся для лече­ния уже име­ю­ще­го­ся рака про­ста­ты. Она изго­тав­ли­ва­ет­ся инди­ви­ду­аль­но для каж­до­го пациента:

1. Из кро­ви паци­ен­та извле­ка­ют­ся иммун­ные клетки.
2. В лабо­ра­то­рии их под­вер­га­ют воз­дей­ствию бел­ка, харак­тер­но­го для рака про­ста­ты, что­бы «научить» их рас­по­зна­вать опухоль.
3. Акти­ви­ро­ван­ные клет­ки вво­дят­ся обрат­но паци­ен­ту внут­ри­вен­но.
   Этот метод может про­длить жизнь муж­чи­нам с рас­про­стра­нен­ным раком, у кото­рых наблю­да­ет­ся мало симп­то­мов или они отсут­ству­ют вовсе.

Таргетная терапия (Целевая терапия)

Тар­гет­ная тера­пия воз­дей­ству­ет на спе­ци­фи­че­ские моле­ку­лы или меха­низ­мы внут­ри рако­вых кле­ток, кото­рые поз­во­ля­ют им рас­ти и выживать.

Инги­би­то­ры PARP. Неко­то­рые виды рака про­ста­ты име­ют изме­не­ния (мута­ции) в генах, отве­ча­ю­щих за вос­ста­нов­ле­ние повре­жден­ной ДНК (напри­мер, BRCA1, BRCA2 или ATM). Пре­па­ра­ты: Ола­па­риб, рука­па­риб, нира­па­риб и тала­зо­па­риб. Эти лекар­ства бло­ки­ру­ют белок PARP, кото­рый помо­га­ет клет­кам чинить ДНК. Когда PARP забло­ки­ро­ван в клет­ках с уже име­ю­щи­ми­ся дефек­та­ми репа­ра­ции, рако­вые клет­ки поги­ба­ют, не имея воз­мож­но­сти вос­ста­но­вить свой гене­ти­че­ский код.
Инги­би­то­ры PARP часто исполь­зу­ют­ся вме­сте с гор­мо­наль­ной тера­пи­ей при про­грес­си­ру­ю­щем заболевании.

Моноклональные антитела. Это искусственно созданные белки иммунной системы, разработанные для прикрепления к специфическим мишеням на раковых клетках, таким как белок PSMA (простат-специфический мембранный антиген).

В насто­я­щее вре­мя боль­шин­ство иссле­ду­е­мых анти­тел свя­за­ны либо с химио­пре­па­ра­та­ми, либо с радио­ак­тив­ны­ми моле­ку­ла­ми. Идея заклю­ча­ет­ся в том, что анти­те­ло дей­ству­ет как «само­на­во­дя­ще­е­ся устрой­ство», достав­ляя раз­ру­ши­тель­ную дозу лекар­ства или ради­а­ции непо­сред­ствен­но в рако­вую клет­ку, мини­ми­зи­руя повре­жде­ние здо­ро­вых тканей.

Лечение рака, распространившегося на кости

Когда рак про­ста­ты дает мета­ста­зы, он чаще все­го пора­жа­ет кости. Это может при­ве­сти к силь­ной боли и пере­ло­мам. Для борь­бы с этим исполь­зу­ют­ся сле­ду­ю­щие подходы:

1. Радио­фарм­пре­па­ра­ты (Радий-223, Строн­ций-89, Сама­рий-153): Веще­ства, содер­жа­щие радио­ак­тив­ные эле­мен­ты, кото­рые вво­дят­ся внут­ри­вен­но и накап­ли­ва­ют­ся в участ­ках костей с мета­ста­за­ми, уни­что­жая рако­вые клет­ки радиацией.
2. Бис­фос­фо­на­ты и Дено­су­маб: Лекар­ства, помо­га­ю­щие укре­пить кости и сни­зить риск переломов.
3. Абля­ци­он­ные мето­ды: Исполь­зо­ва­ние экс­тре­маль­ных тем­пе­ра­тур для раз­ру­ше­ния опу­хо­ле­вых оча­гов в кости. 
   • Высо­ко­ин­тен­сив­ный сфо­ку­си­ро­ван­ный уль­тра­звук (HIFU).
   • Радио­ча­стот­ная абля­ция (RFA).
   • Крио­аб­ля­ция (замо­ра­жи­ва­ние опухоли).

Обсуждение лечения с медицинским персоналом

При поста­нов­ке диа­гно­за «рак пред­ста­тель­ной желе­зы» важ­но полу­чить мак­си­маль­но пол­ную инфор­ма­цию для при­ня­тия взве­шен­но­го реше­ния. Реко­мен­ду­ет­ся обсу­дить с леча­щим вра­чом все доступ­ные вари­ан­ты, учи­ты­вая ста­дию забо­ле­ва­ния, груп­пу рис­ка и общее состо­я­ние здоровья.

Вопро­сы, кото­рые сле­ду­ет задать перед нача­лом лечения:

• Како­ва точ­ная кли­ни­че­ская ста­дия забо­ле­ва­ния и груп­па риска?
• Каков пока­за­тель по шка­ле Гли­со­на (Груп­па гра­да­ции) и уро­вень ПСА?
• Како­ва веро­ят­ность того, что рак вышел за пре­де­лы кап­су­лы пред­ста­тель­ной железы?
• Како­ва ожи­да­е­мая эффек­тив­ность пред­ла­га­е­мо­го мето­да лече­ния в дан­ном кон­крет­ном случае?
• Како­вы основ­ные рис­ки и воз­мож­ные побоч­ные эффек­ты (недер­жа­ние мочи, эрек­тиль­ная дис­функ­ция, про­бле­мы с кишечником)?
• Каков опыт хирур­га или радио­ло­га в про­ве­де­нии дан­ных процедур?
• Какие суще­ству­ют аль­тер­на­тив­ные мето­ды лече­ния (напри­мер, пере­ход от хирур­гии к луче­вой тера­пии или актив­но­му наблюдению)?
• Како­ва веро­ят­ность реци­ди­ва после завер­ше­ния кур­са лечения?

Наблюдение после лечения 

После завер­ше­ния основ­но­го кур­са лече­ния (хирур­ги­че­ско­го или луче­во­го) мони­то­ринг состо­я­ния паци­ен­та про­дол­жа­ет­ся в тече­ние мно­гих лет. Это необ­хо­ди­мо для свое­вре­мен­но­го выяв­ле­ния воз­мож­но­го реци­ди­ва и кон­тро­ля побоч­ных эффектов.

Кон­троль уров­ня ПСА. Ана­лиз кро­ви на ПСА явля­ет­ся основ­ным инстру­мен­том наблюдения:

• После ради­каль­ной про­стат­эк­то­мии: Уро­вень ПСА дол­жен упасть до неопре­де­ля­е­мо­го зна­че­ния (обыч­но менее 0,1 нг/мл) в тече­ние несколь­ких недель. Любой ста­биль­ный рост уров­ня ПСА после опе­ра­ции может сви­де­тель­ство­вать о воз­вра­ще­нии болезни.
• После луче­вой тера­пии: Уро­вень ПСА сни­жа­ет­ся посте­пен­но и может достичь сво­е­го мини­му­ма (нади­ра) толь­ко через 1–2 года. Рост ПСА на 2 нг/мл выше достиг­ну­то­го мини­му­ма счи­та­ет­ся при­зна­ком био­хи­ми­че­ско­го рецидива.

Гра­фик обсле­до­ва­ний. Обыч­но ана­ли­зы на ПСА про­во­дят­ся каж­дые 6 меся­цев в тече­ние пер­вых 5 лет, а затем еже­год­но. Рек­таль­ное иссле­до­ва­ние может про­во­дить­ся реже, осо­бен­но если про­ста­та была удалена.

Реабилитация и качество жизни

Осо­бое вни­ма­ние уде­ля­ет­ся кор­рек­ции побоч­ных эффектов:

1. Про­бле­мы с моче­ис­пус­ка­ни­ем: При недер­жа­нии мочи могут быть реко­мен­до­ва­ны упраж­не­ния Кеге­ля для укреп­ле­ния мышц тазо­во­го дна, меди­ка­мен­тоз­ная тера­пия или, в слож­ных слу­ча­ях, уста­нов­ка искус­ствен­но­го сфинктера.
2. Сек­су­аль­ное здо­ро­вье: Если раз­ви­лась эрек­тиль­ная дис­функ­ция, рас­смат­ри­ва­ют­ся вари­ан­ты меди­ка­мен­тоз­ной под­держ­ки (инги­би­то­ры ФДЭ‑5), ваку­ум­ных устройств или инъ­ек­ци­он­ной тера­пии. Свое­вре­мен­ное нача­ло реа­би­ли­та­ции («пениль­ная реа­би­ли­та­ция») повы­ша­ет шан­сы на вос­ста­нов­ле­ние функции.
3. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка: Диа­гноз и послед­ствия лече­ния могут вызы­вать стресс и депрес­сию. Реко­мен­ду­ет­ся посе­ще­ние групп под­держ­ки или кон­суль­та­ции с онкопсихологом.

Пита­ние и образ жиз­ни после лечения

Хотя спе­ци­фи­че­ской дие­ты «от рака» не суще­ству­ет, соблю­де­ние общих прин­ци­пов здо­ро­во­го обра­за жиз­ни помо­га­ет сни­зить риск реци­ди­ва и улуч­шить общее самочувствие:

• Под­дер­жа­ние индек­са мас­сы тела в пре­де­лах нормы.
• Еже­днев­ная физи­че­ская актив­ность (не менее 30 минут).
• Раци­он с пре­об­ла­да­ни­ем рас­ти­тель­ной пищи и огра­ни­че­ни­ем пере­ра­бо­тан­но­го мяса.