Методы реабилитации ДЦП с доказанной эффективностью

Выбор эффек­тив­ных мето­дов реа­би­ли­та­ции детей с ДЦП сло­жен: мето­дов мно­го, оце­нить резуль­тат сра­зу невоз­мож­но, а мно­го­лет­них иссле­до­ва­ний об эффек­тив­но­сти про­во­дит­ся мало. 

В ста­тье рас­смот­ре­ны мето­ды с дока­зан­ной эффек­тив­но­стью, с сомни­тель­ной эффек­тив­но­стью и неэф­фек­тив­ные  методы.

Про­фес­сор Иона Новак из Уни­вер­си­те­та Сид­нея и ее коман­да опуб­ли­ко­ва­ли иссле­до­ва­ние, в кото­ром они про­ве­ли ана­лиз самых попу­ляр­ных мето­дов лече­ния и реа­би­ли­та­ции детей с ДЦП, при­сва­и­вая им свой цвет – в зави­си­мо­сти от уров­ня доказательности. 

Систе­ма исполь­зу­ет цве­то­вые коды, сов­па­да­ю­щие с цве­та­ми све­то­фо­ра.

✅ Зеле­ный цвет озна­ча­ет эффек­тив­ность вме­ша­тель­ства, кото­рое под­твер­жда­ет­ся дока­за­тель­ства­ми высо­ко­го каче­ства, были про­ве­де­ны иссле­до­ва­ния боль­шо­го коли­че­ства детей, про­шед­ших такую реа­би­ли­та­цию в срав­не­нии с детьми из кон­троль­ных групп. 

⁉️Жел­тый цвет озна­ча­ет «в про­цес­се полу­че­ния кли­ни­че­ских резуль­та­тов», пото­му что мно­го­обе­ща­ю­щие дока­за­тель­ства пред­по­ла­га­ют воз­мож­ную эффек­тив­ность, но уве­рен­ность в про­гно­зе долж­на быть под­креп­ле­на даль­ней­ши­ми иссле­до­ва­ни­я­ми; или иссле­до­ва­ний не суще­ству­ет, и, сле­до­ва­тель­но, эффек­тив­ность вме­ша­тель­ства не дока­за­на; или иссле­до­ва­ния дают про­ти­во­ре­чи­вые резуль­та­ты, и неяс­но, как паци­ент может отре­а­ги­ро­вать на вмешательство.

❌Крас­ный цвет озна­ча­ет «стоп», пото­му что дока­за­тель­ства высо­ко­го каче­ства из РКИ и систе­ма­ти­че­ских обзо­ров сви­де­тель­ству­ют о неэф­фек­тив­но­сти или вре­де вмешательства. 

Результаты исследования

Во вре­мя поис­ка были оце­не­ны 182 вида вме­ша­тель­ства, это на 118 видов боль­ше, чем было выяв­ле­но в обзо­ре в 2013 году. 41 вид вме­ша­тельств (23%) был направ­лен на предот­вра­ще­ние цере­браль­но­го пара­ли­ча, 141 (77%) – на кор­рек­цию нарушений. 

Про­грам­ма кор­рек­ции может быть направ­ле­на сра­зу же дости­же­ние несколь­ких резуль­та­тов, напри­мер сни­же­ние спа­стич­но­сти и улуч­ше­ние функ­ци­о­наль­но­сти конечностей.

Коррекция и развитие двигательной сферы при ДЦП

У детей с цере­браль­ным пара­ли­чом, как пра­ви­ло, есть дви­га­тель­ные нару­ше­ния раз­ной сте­пе­ни тяже­сти и им слож­но выпол­нять зада­чи, свя­зан­ные с круп­ной и мел­кой моторикой.

Нарушение двигательной сферы:

• Мото­ри­ка;
• Коор­ди­на­ция движений;
• Ско­рость выпол­не­ния движений;
• Чет­кость выполнения;
• Рит­мич­ность;
• Плав­ность;
• Лов­кость;
• Мышеч­ный тонус;
• Дви­га­тель­ные уме­ния и навыки. 

К методам с доказанной эффективностью в этой группе относятся: 

✅ наблю­де­ние за дви­же­ни­я­ми  (action observation training) – тре­ни­ров­ка “Дей­ствие – наблю­де­ние” – это акти­ва­ция ней­рон­ных свя­зей, кото­рая про­ис­хо­дит, когда ребе­нок наблю­да­ет за каким-либо дей­стви­ем. После это­го его могут попро­сить повто­рить его, но даже без повто­ре­ния – когда ребе­нок вни­ма­тель­но наблю­да­ет за каким-то дей­стви­ем, в его моз­гу акти­ви­ру­ют­ся те же ней­рон­ные свя­зи, кото­рые отве­ча­ют за это действие.

Напри­мер, ребе­нок смот­рит как вжи­вую или с помо­щью видео­ро­ли­ка про­из­во­дит­ся про­стое дей­ствие – при­ем пищи с помо­щью лож­ки, после чего акти­ви­ру­ют­ся зер­каль­ные ней­рон­ные свя­зи, что спо­соб­ству­ет вос­ста­нов­ле­нию или раз­ви­тию дви­га­тель­ной активности;

✅ бима­ну­аль­ная тре­ни­ров­ка (bimanual training) – в тре­ни­ров­ках и заня­ти­ях одно­вре­мен­но исполь­зу­ют­ся обе руки;

✅ тера­пия с огра­ни­че­ни­ем дви­же­ния (constraint-induced movement therapy) – здо­ро­вая или луч­ше раз­ви­тия конеч­ность, кото­рая явля­ет­ся веду­щей для ребен­ка, поме­ща­ет­ся в лан­ге­ту или пер­чат­ку и про­во­дит­ся тре­нинг для более сла­бой конечности; 

✅ обу­че­ние функ­ци­о­наль­но­му жева­нию (functional chewing training); 

✅ целе­на­прав­лен­ная тре­ни­ров­ка (goal-directed training) – тера­пия, ори­ен­ти­ро­ван­ная на дости­же­ние цели. Состо­ит из несколь­ких эта­пов – поста­нов­ка цели в соот­вет­ствии с воз­рас­том и воз­мож­но­стя­ми ребен­ка, выяв­ле­ние огра­ни­чи­ва­ю­щих фак­то­ров, меша­ю­щих дости­же­нию, ана­лиз зада­чи с уче­том усло­вий и непо­сред­ствен­но само вмешательство.

Напри­мер – цель – научить само­сто­я­тель­но пить из поиль­ни­ка, меша­ет – гипер­то­нус пра­вой руки и неуме­ние ребен­ка коор­ди­ни­ро­вать свои дей­ствия – под­но­сить поиль­ник ко рту. Ана­лиз усло­вий – нали­чие лег­ко­го поиль­ни­ка, воз­мож­ность тре­ни­ро­вать­ся с пустым поиль­ни­ком, исполь­зо­вать вто­рую руку и тре­ни­ров­ка само­го навыка;

✅  домаш­ние про­грам­мы на осно­ве целе­на­прав­лен­ных тре­ни­ро­вок (home programs using goal-directed training) – домаш­ние про­грам­мы  направ­ле­ны на дости­же­ние кон­крет­ных функ­ци­о­наль­ных целей в есте­ствен­ных для ребен­ка условиях.

Важ­ным фак­то­ром успеш­ной реа­би­ли­та­ции оста­ет­ся адап­та­ция сре­ды под реаль­ные потреб­но­сти ребен­ка и исполь­зо­ва­ние соб­ствен­ных актив­ных дви­же­ний ребенка. 

При этом прак­ти­ка долж­на быть направ­ле­на на дости­же­ние цели, кото­рую поста­вил ребе­нок (или роди­тель, если необходимо).

Моти­ва­ция и вни­ма­ние явля­ют­ся неотъ­ем­ле­мы­ми состав­ля­ю­щи­ми  ней­ро­пла­стич­но­сти, и успеш­ная целе­на­прав­лен­ная прак­ти­ка при­но­сит детям удо­воль­ствие и удо­вле­тво­ре­ние, спон­тан­но созда­вая воз­мож­но­сти для регу­ляр­ных тренировок.

И напро­тив, типо­вые и / или пас­сив­ные дви­га­тель­ные про­грам­мы, при­но­сят мень­ше резуль­та­тов, а ино­гда явля­ют­ся явно неэффективными.

К таким про­грам­мам “крас­но­го цве­та” в  Про­грам­мах кор­рек­ции, направ­лен­ные на раз­ви­тие дви­га­тель­ной сфе­ры относят: 

❌ кра­ниоса­краль­ную ману­аль­ную тера­пию – вид остео­па­тии, направ­лен­ной на исправ­ле­ние поло­же­ния костей черепа; 

❌ гипер­ба­ри­че­ская окси­ге­на­ция – насы­ще­ние кис­ло­ро­дом под боль­шим давлением;

❌  ней­ро­раз­ви­ва­ю­щая тера­пия в ее пер­во­на­чаль­ном пас­сив­ном формате;

❌ сен­сор­ная интеграция;

❌ пас­сив­ный опыт дви­же­ния, полу­ча­е­мый через мани­пу­ля­ции спе­ци­а­ли­ста или уха­жи­ва­ю­ще­го взрос­ло­го, не тре­бу­ет от ребен­ка ини­ци­и­ро­вать реше­ние задач или акти­ви­ро­вать моторику.

Мето­ды, кото­рые могут уси­лить эффект от дви­га­тель­ных тре­ни­ро­вок, если их исполь­зо­вать вме­сте (жел­тый цвет): 

⁉️ игры в режи­ме вир­ту­аль­ной реальности.

⁉️ элек­тро­сти­му­ля­ция;

⁉️  гид­ро­те­ра­пия;

⁉️ тей­пи­ро­ва­ние;

⁉️ тран­с­кра­ни­аль­ная пря­мая сти­му­ля­ция мозга; 

⁉️ аку­пунк­ту­ра;

⁉️ тера­пии с уча­сти­ем животных;

⁉️ кон­дук­тив­ная педа­го­ги­ка – ком­плекс­ное раз­ви­тие навы­ков, направ­лен­ных на адап­та­цию в социуме; 

⁉️ рефлек­со­те­ра­пия;

⁉️ Войт-тера­пия;

⁉️ йога. 

Эти виды вме­ша­тель­ства тре­бу­ют даль­ней­ших иссле­до­ва­ний, так как их эффек­тив­ность пока не под­твер­жде­на серьез­ны­ми исследованиями. 

Лечение мышечного тонуса

У 85 % детей с цере­браль­ным пара­ли­чом основ­ной раз­но­вид­но­стью дви­га­тель­ных нару­ше­ний явля­ет­ся спа­стич­ность, а у 7 % – дис­ки­не­зия (вклю­чая дисто­нию или ате­тоз). У мно­гих детей встре­ча­ет­ся сме­шан­ный тип нару­ше­ния.  Спа­стич­ность и дисто­ния ста­но­вят­ся при­чи­ной непро­из­воль­ных дви­же­ний и изме­не­ния поло­же­ния тела, меша­ют кон­тро­ли­ро­вать дви­же­ния и при­чи­ня­ют боль. 

Сре­ди эффек­тив­ных (зеле­ных про­це­дур) при борь­бе с тонусом: 

✅ боту­ли­но­те­ра­пия;

✅ интра­те­каль­ное вве­де­ние баклофена;

✅  при­ем диазепама;

✅ селек­тив­ная дор­саль­ная ризотомия.

Жел­тый цвет:

⁉️ при­ем дан­тро­ле­на и тизанидина;

⁉️  мест­ные инъ­ек­ции алкоголя;

⁉️ мест­ные инъ­ек­ции фенола; 

⁉️ мест­ные инъ­ек­ции ботулотоксина;

⁉️  перо­раль­ный при­ем габапентина;

⁉️  интра­те­каль­ное вве­де­ние бакло­фе­на с помо­щью помпы;

⁉️ перо­раль­ный при­ем тригексифенидила. 

Эти пре­па­ра­ты могут сокра­тить дисто­ни­че­ские и ате­тоз­ные непро­из­воль­ные дви­же­ния и повы­сить уро­вень жиз­ни.  Но для неко­то­рых детей побоч­ные эффек­ты от этих пре­па­ра­тов могут пере­ве­сить пре­иму­ще­ства. Назна­че­ние фар­ма­ко­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов тре­бу­ет столь же твор­че­ско­го под­хо­да, сколь и науч­но­го, осо­бен­но это каса­ет­ся детей с цере­браль­ным пара­ли­чом, у кото­рых име­ют­ся сопут­ству­ю­щие, комор­бид­ные меди­цин­ские состояния.

Напри­мер, для ребен­ка с соче­та­ни­ем дисто­ни­ии и эпи­леп­сии будет луч­ше при­ни­мать один пре­па­рат, направ­лен­ный на симп­то­мы обо­их нару­ше­ний, такой как габа­пен­тин, вме­сто двух раз­ных препаратов. 

Боту­ли­но­те­ра­пия, интра­те­каль­ное вве­де­ние бакло­фе­на и габа­пен­тин помо­га­ют в сни­же­ние боле­во­го син­дро­ма (жел­тый цвет, сла­бые поло­жи­тель­ные дока­за­тель­ства), что допол­ни­тель­но под­дер­жи­ва­ет попыт­ки исполь­зо­ва­ния этих пре­па­ра­тов в кли­ни­че­ской практике. 

Глу­бо­кая сти­му­ля­ция моз­га пока­зы­ва­ет мно­го­обе­ща­ю­щие резуль­та­ты для детей с дисто­ни­ей, кото­рая вызы­ва­ет боль и силь­но огра­ни­чи­ва­ет уча­стие в повсе­днев­ной жиз­ни, но этот метод вме­ша­тель­ства тре­бу­ет даль­ней­ших исследований.

Сей­час на фоне рабо­ты со спа­стич­но­стью иссле­до­ва­ния актив­но фоку­си­ру­ют­ся на луч­шем пони­ма­нии пато­фи­зио­ло­гии, гисто­хи­мии и струк­ту­ры мышц при цере­браль­ном пара­ли­че. Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что у детей с цере­браль­ным пара­ли­чом повы­шен уро­вень про­вос­па­ли­тель­ных цито­ки­нов и генов во вне­кле­точ­ном мат­рик­се ске­лет­ных мышц вку­пе с повы­шен­ным уров­нем внут­ри­мы­шеч­но­го кол­ла­ге­на и пони­жен­ным рибо­сом­ным производством. 

Эти дан­ные тре­бу­ют пере­смот­ра при­ме­не­ния неко­то­рых мето­дов, напри­мер боту­ло­ток­си­на, кото­рый вызы­ва­ет сла­бость мышц и потен­ци­аль­ный фиб­роз мышц. До сих пор неиз­вест­но, явля­ют­ся ли наблю­да­е­мые атро­фия и заме­сти­тель­ная про­ли­фе­ра­ция жира и соеди­ни­тель­ных тка­ней в мыш­цах у детей с цере­браль­ным пара­ли­чом пря­мы­ми след­стви­я­ми боту­ли­но­те­ра­пии, резуль­та­том уско­ре­ния побоч­ных эффек­тов, или же эти изме­не­ния явля­ют­ся есте­ствен­ны­ми при цере­браль­ном параличе.

Лечение и профилактика при контрактурах

Кон­трак­ту­ра – это наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ное ослож­не­ние у  детей со спа­сти­че­ским цере­браль­ным параличом. 

Лон­ги­тюд­ное попу­ля­ци­он­ное иссле­до­ва­ние, про­ве­ден­ное в Шве­ции, пока­за­ло, что свое­вре­мен­но при­ме­нен­ная ком­плекс­ная меж­дис­ци­пли­нар­ная про­грам­ма может предот­вра­тить раз­ви­тие контрактур. 

1. В ран­нем воз­расте экс­пер­ты реко­мен­ду­ют высо­ко­ин­тен­сив­ную само­сто­я­тель­ную дви­га­тель­ную актив­ность, что­бы обес­пе­чить исполь­зо­ва­ние всех групп мышц, предот­вра­тить раз­ви­тие мышеч­ной сла­бо­сти и контрактур.
2. В Шве­ции в рам­ках ком­плекс­ной помо­щи до нача­ла раз­ви­тия кон­трак­тур исполь­зу­ют­ся сле­ду­ю­щие виды вме­ша­тель­ства: актив­ные дви­же­ния, вер­ти­ка­ли­за­ция в инди­ви­ду­аль­но изго­тов­лен­ной опо­ре для сто­я­ния для детей с уров­нем IV‑V по GMFCS и боту­ли­но­те­ра­пия при спастике.

Сре­ди мето­дов с высо­кой дока­за­тель­ной эффективностью(зеленый цвет)  мож­но выделить: 

✅ серий­ное гип­со­ва­ние поли­мер­ны­ми мате­ри­а­ла­ми в крат­ко­сроч­ной пер­спек­ти­ве эффек­тив­но устра­ня­ет или умень­ша­ет начи­на­ю­щи­е­ся / уме­рен­ные кон­трак­ту­ры.  Эффект от серий­но­го гип­со­ва­ния поли­мер­ны­ми мате­ри­а­ла­ми мож­но уси­лить, если накла­ды­вать его через четы­ре неде­ли после инъ­ек­ций боту­ло­ток­си­на, когда спа­стич­ность уменьшается;

✅ после окон­ча­ния кур­са гип­со­ва­ния – актив­ные тре­ни­ров­ки для укреп­ле­ния мышц и целе­на­прав­лен­ные тре­ни­ров­ки, что­бы обес­пе­чить функ­ци­о­наль­ное исполь­зо­ва­ние новой ампли­ту­ды движений.

Жел­тый цвет:

⁉️  изо­ли­ро­ван­ные пас­сив­ные растяжки;

⁉️ одно­мо­мент­ная мно­го­уров­не­вая орто­пе­ди­че­ская операция;

⁉️ робо­ти­зи­ро­ван­ные устрой­ства для лодыжки;

⁉️ метод био­ло­ги­че­ской обрат­ной связи;

⁉️  боту­ли­но­те­ра­пия с электростимуляцией;

⁉️ виб­ро­те­ра­пия все­го тела. 

Крас­ный цвет: 

❌  ней­ро­раз­ви­ва­ю­щая терапия

Мониторинг состояния тазобедренных суставов

Часто­та встре­ча­е­мо­сти тако­го ослож­не­ния как сме­ще­ние тазо­бед­рен­ных суста­вов один ребе­нок из трех.

✅Сре­ди вме­ша­тельств зеле­но­го цве­та пер­вым мож­но поста­вить мони­то­ринг состо­я­ния тазо­бед­рен­ных суста­вов, что­бы облег­чить ран­нее выяв­ле­ние и помощь при сме­ще­нии в тазо­бед­рен­ном суставе.

Может пока­зать­ся стран­ным что имен­но мони­то­ринг занял пер­вое место в систе­ме дока­за­тель­но эффек­тив­ных мето­дов, опе­ре­жая (жел­тый цвет) ⁉️ орто­пе­ди­че­ские и ⁉️физио­те­ра­пев­ти­че­ские виды вмешательства.

По наблю­де­ни­ям, про­грам­мы вме­ша­тель­ства, исполь­зу­е­мые по отдель­но­сти: вклю­чая боту­ли­но­те­ра­пию, интра­те­каль­ное вве­де­ние бакло­фе­на, селек­тив­ную дор­саль­ную ризо­то­мию, бло­ка­ду запи­ра­тель­но­го нер­ва, пози­ци­о­ни­ро­ва­ние или шини­ро­ва­ние, дают слиш­ком сла­бый эффект, что­бы предот­вра­тить сме­ще­ние тазо­бед­рен­но­го сустава.

 А дли­тель­ное  попу­ля­ци­он­ное иссле­до­ва­нии, про­ве­ден­ное в Шве­ции, гово­рит о том, что свое­вре­мен­ный все­сто­рон­ний меж­дис­ци­пли­нар­ный под­ход к вме­ша­тель­ству (вклю­чая боту­ли­но­те­ра­пию, вер­ти­ка­ли­за­цию с нагруз­кой веса соб­ствен­но­го тела, тре­ни­ров­ку мото­ри­ки и орто­пе­ди­че­скую хирур­гию) может предот­вра­тить дис­ло­ка­цию суста­вов.  Таким обра­зом, мож­но сде­лать заклю­че­ние, что мони­то­ринг состо­я­ния тазо­бед­рен­ных суста­вов необ­хо­ди­мо начи­нать рано, свое­вре­мен­но и про­во­дить все­сто­ронне, для обес­пе­че­ния это­го созда­ны кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции.

Физическая активность

Физи­че­ская актив­ность необ­хо­ди­ма для улуч­ше­ния здо­ро­вья, но созда­ние и внед­ре­ние как уме­рен­ных, так и интен­сив­ных про­грамм заня­тий для детей с тяже­лы­ми физи­че­ски­ми нару­ше­ни­я­ми, име­ю­щих огра­ни­че­ния объ­е­ма и ско­ро­сти дви­же­ний, – это слож­ный процесс.

Для улуч­ше­ния состо­я­ния реко­мен­до­ва­но одно­вре­мен­но уве­ли­чи­вать интен­сив­ность тре­ни­ро­вок и ста­рать­ся избе­гать сидя­че­го обра­за жизни. 

Новые иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют что упраж­не­ния, актив­ные тре­ни­ров­ки, тре­ни­ров­ки, направ­лен­ные на раз­ви­тие силы улуч­ша­ют физи­че­ское состо­я­ние, физи­че­скую актив­ность, ходь­бу, мобиль­ность  и каче­ство жиз­ни жел­тый цвет, сла­бые поло­жи­тель­ные дока­за­тель­ства). Одна­ко эти про­грам­мы не раз­ви­ва­ют навы­ки общей мото­ри­ки (жел­тый цвет, сла­бые нега­тив­ные доказательства).

Социализация

Про­грам­мы соци­а­ли­за­ции направ­ле­ны, преж­де все­го, на уча­стие в обще­ствен­ной жиз­ни и пре­одо­ле­нии барье­ров, кото­рые меша­ют детям.

Лечение дисфагиии

При­мер­но у поло­ви­ны детей с цере­браль­ным пара­ли­чом встре­ча­ет­ся дис­фа­гия в той или иной сте­пе­ни тяже­сти. Рабо­та с дис­фа­ги­ей чрез­вы­чай­но важ­на, так как респи­ра­тор­ные ослож­не­ния, вызван­ные аспи­ра­ци­ей, явля­ют­ся самой рас­про­стра­нен­ной при­чи­ной смер­ти у людей с цере­браль­ным пара­ли­чом (45 %). 

Признаки дисфагии

• Попер­хи­ва­ние пищей;
• Кашель во вре­мя еды;
• Выпа­де­ние пищи во вре­мя еды или застревание;
• Жало­бы на застре­ва­ние пищи в гор­ле или боль при глотании;
• Мед­лен­ный тре­бу­ю­щий уси­лий при­ём пищи;
• Труд­но­сти при про­гла­ты­ва­нии таблеток;
• Воз­дер­жа­ние от при­е­ма пищи или жидкости;
• Охрип­лость после при­е­ма пищи;
• Слю­но­те­че­ние;
• Сры­ги­ва­ние и/или изжога.

В дока­за­тель­ной базе мы нашли два новых под­хо­да к рабо­те с дис­фа­ги­ей, кото­рые поло­жи­тель­но вли­я­ют на навы­ки при­е­ма пищи и потен­ци­аль­но могут сни­зить риск аспирации.

✅Элек­тро­сти­му­ля­ция + ораль­но-сен­со­мо­тор­ная тера­пия – при­ве­ли к более плот­но­му смы­ка­нию губ при гло­та­нии и раз­ви­ли спо­соб­но­сти про­гла­ты­вать пищу без зна­чи­тель­ных потерь, пить жид­кость, про­гла­ты­вать жид­кость без зна­чи­тель­ных потерь и про­гла­ты­вать без каш­ля луч­ше, чем симу­ля­ция элек­тро­сти­му­ля­ции и ораль­но-сен­со­мо­тор­ной терапии.

✅ Новая, осно­ван­ная на обу­че­нии дви­га­тель­ная ораль­но-сен­со­мо­тор­ная про­грам­ма вме­ша­тель­ства, кото­рая назы­ва­ет­ся «Тре­нинг функ­ци­о­наль­но­го жева­ния» (FuCT – functional chewing training), помо­га­ет улуч­шить навы­ки жева­ния и сни­зить пато­ло­ги­че­ские дви­же­ния язы­ка и гипер­са­ли­ва­цию луч­ше, чем тра­ди­ци­он­ная ораль­но-сен­со­мо­тор­ная терапия. 

С недо­ста­точ­ной дока­за­тель­ной базой (жел­тый цвет) рабо­та­ют сле­ду­ю­щие методы: 

⁉️тех­ни­ки по очист­ке дыха­тель­ных путей;

⁉️ ораль­ная сен­со­мо­тор­ная терапия;

⁉️ ком­пен­са­ци­он­ные стра­те­гии, такие как пози­ци­о­ни­ро­ва­ние и загу­ще­ние жид­ко­сти, управ­ле­ние гиперсаливацией.

Потреб­ность иссле­до­ва­ния отдель­ных ком­по­нен­тов вме­ша­тель­ства внут­ри дока­за­тель­ной базы, суще­ству­ю­щей вокруг рабо­ты с дис­фа­ги­ей, ста­но­вит­ся все более оче­вид­ной. Даль­ней­шие иссле­до­ва­ния, кото­рые срав­нят пря­мое, непря­мое, сен­сор­ное и ком­пен­са­ци­он­ное вме­ша­тель­ство, помо­гут опре­де­лить, какой под­ход явля­ет­ся резуль­та­тив­ным для раз­ви­тия навыков.

Диагностика и раннее лечение при ДЦП

Сего­дня воз­мож­но точ­но выявить и диа­гно­сти­ро­вать цере­браль­ный пара­лич уже на тре­тьем меся­це жиз­ни, что поз­во­ля­ет начать вме­ша­тель­ство раньше.

В про­шлом из-за позд­ней поста­нов­ки диа­гно­за толь­ко 61–64 % детей с цере­браль­ным пара­ли­чом млад­ше 12 меся­цев начи­на­ли реабилитацию. 

✅ Сей­час дока­за­но что ран­нее раз­ви­тие дви­же­ний и когни­тив­ных функ­ций улуч­ша­ет дви­га­тель­ные навыки. 

За послед­нее вре­мя было про­ве­де­но мно­же­ство неболь­ших пилот­ных иссле­до­ва­ний, кото­рые тести­ру­ют воз­мож­ность, допу­сти­мость и пред­ва­ри­тель­ную эффек­тив­ность ряда новых про­грамм помо­щи, осно­ван­ных на тре­нин­гах по обу­че­нию дви­же­ни­ям, кото­рые были адап­ти­ро­ва­ны для младенцев.

 ⁉️Новые про­грам­мы (baby-CIMT – тера­пия с огра­ни­че­ни­ем дви­же­ния для мла­ден­цев, бима­ну­аль­ная тера­пия для мла­ден­цев, про­грам­ма GAME («Цель – дей­ствие – раз­ви­тие моторики»), 

⁉️«Малень­кие шаги» пока­за­ли пози­тив­ные тен­ден­ции в раз­ви­тии дви­га­тель­ных навы­ков (жел­тый цвет, сла­бые поло­жи­тель­ные дока­за­тель­ства), под­твер­ждая резуль­та­ты систе­ма­ти­че­ско­го обзо­ра Morgan с соав­то­ра­ми (2016). 

Развитие когнитивных навыков

Почти у поло­ви­ны детей с цере­браль­ным пара­ли­чом встре­ча­ют­ся сопут­ству­ю­щие когни­тив­ные нару­ше­ния (46 %) раз­ной сте­пе­ни тяжести. 

Под­твер­жден­ную эффек­тив­ность име­ют методы: 

✅ про­грам­мы по раз­ви­тию гра­мот­но­сти, адап­ти­ро­ван­ные для детей с цере­браль­ным пара­ли­чом, в кото­рых исполь­зу­ют­ся ком­му­ни­ка­тив­ные устройства. 

Жел­тым цве­том мож­но выделить:

⁉️ GAME (соче­та­ние дви­га­тель­ной тре­ни­ров­ки, обо­га­ще­ния сти­му­ля­ци­ей окру­жа­ю­щей сре­ды и коучинга).

⁉️ «Когни­тив­ная ори­ен­та­ция на повсе­днев­ную актив­ность» (CO-OP). Изна­чаль­но про­грам­ма CO-OP была раз­ра­бо­та­на для помо­щи при нару­ше­нии раз­ви­тия коор­ди­на­ции, самым важ­ным кли­ни­че­ским при­зна­ком кото­ро­го явля­ет­ся диспраксия.

Рекомендации для родителей детей с ДЦП

Извест­но, что вос­пи­та­ние и уход за ребен­ком с цере­браль­ным пара­ли­чом вызы­ва­ют изо­ля­цию и стресс. Под­держ­ка роди­те­лей важ­на как для опти­ми­за­ции раз­ви­тия ребен­ка, так и для защи­ты пси­хи­че­ско­го здо­ро­вья родителей. 

Мож­но отме­тить, что теперь эмпи­ри­че­ски дока­за­на эффек­тив­ность двух видов вме­ша­тель­ства для роди­те­лей, име­ю­щих детей с цере­браль­ным пара­ли­чом(зеле­ный цвет):

✅ Stepping Stones Triple P – направ­ле­на на раз­ви­тие навы­ков воспитателя ;

✅«Помощь в при­ня­тии диа­гно­за и взя­тии на себя ответ­ствен­но­сти» (ACT) – наце­ле­на на раз­ви­тие роди­тель­ской гиб­ко­сти и спо­соб­но­сти исполь­зо­вать навы­ки вос­пи­та­ния в стрес­со­вых ситуациях.

Заключение

В этой рабо­те систе­ма­ти­че­ски опи­са­ны наи­луч­шие доступ­ные на 2019 год дока­за­тель­ства эффек­тив­но­сти про­грамм вме­ша­тель­ства при цере­браль­ном пара­ли­че, а так­же обо­зна­ча­ем обла­сти, в кото­рых тре­бу­ют­ся даль­ней­шие исследования. 

✅Пре­вен­тив­ные стра­те­гии, кото­рым дает­ся зеле­ный цвет: внут­ри­утроб­ное при­ме­не­ние кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, суль­фа­та маг­ния, кофе­и­на и гипотермия.

✅Про­грам­мы вме­ша­тель­ства из смеж­ных меди­цин­ских обла­стей, кото­рым дает­ся зеле­ный цвет: помощь в при­ня­тии диа­гно­за и взя­тии на себя ответ­ствен­но­сти, наблю­де­ние за дви­же­ни­я­ми, серий­ное гип­со­ва­ние поли­мер­ны­ми мате­ри­а­ла­ми, тера­пия с инду­ци­ро­ван­ным огра­ни­че­ни­ем дви­же­ния, обо­га­ще­ние сти­му­ля­ци­ей окру­жа­ю­щей сре­ды, фит­нес-тре­ни­ров­ки, целе­на­прав­лен­ное обу­че­ние, иппо­те­ра­пия, домаш­ние про­грам­мы, про­грам­мы вме­ша­тель­ства для раз­ви­тия гра­мот­но­сти, обу­че­ние мобиль­но­сти, ораль­но-сен­со­мо­тор­ные про­грам­мы, ораль­но-сен­со­мо­тор­ные про­грам­мы с элек­тро­сти­му­ля­ци­ей, тера­пия поло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем в дыха­тель­ных путях (CPAP), про­грам­ма для роди­те­лей Stepping Stones Triple P, тре­ни­ров­ки на раз­ви­тие силы мышц, тре­ни­ров­ка, сфо­ку­си­ро­ван­ная на целях, тре­ни­ров­ки на бего­вой дорож­ке, тре­ни­ров­ки на бего­вой дорож­ке с частич­ной под­держ­кой мас­сы тела и тре­ни­ров­ки по удер­жа­нию сво­е­го веса.

✅Меди­цин­ские, хирур­ги­че­ские, фар­ма­ко­ло­ги­че­ские и реге­не­ра­тив­ные про­грам­мы вме­ша­тель­ства, кото­рым дает­ся зеле­ный цвет: анти­кон­вуль­сан­ты, интра­те­каль­ное вве­де­ние бакло­фе­на, бифос­фо­на­ты, боту­ли­но­те­ра­пия, боту­ли­но­те­ра­пия вме­сте с эрго­те­ра­пи­ей, боту­ли­но­те­ра­пия вме­сте с гип­со­ва­ни­ем поли­мер­ны­ми мате­ри­а­ла­ми, диазе­пам, сто­ма­то­ло­ги­че­ская помощь, селек­тив­ная дор­саль­ная ризо­то­мия, кор­рек­ция ско­ли­о­за, мони­то­ринг состо­я­ния тазо­бед­рен­ных суста­вов и транс­план­та­ция кле­ток пупо­вин­ной крови. 

За послед­ние шесть лет были про­ве­де­ны иссле­до­ва­ния эффек­тив­но­сти мно­гих допол­ни­тель­ных видов вмешательства.

✅Ста­тус этих про­грамм был повы­шен с «новых» (жел­тый цвет) до «эффек­тив­ных» (зеле­ный цвет): боту­ли­но­те­ра­пия вме­сте с серий­ным гип­со­ва­ни­ем поли­мер­ны­ми мате­ри­а­ла­ми для уве­ли­че­ния ампли­ту­ды дви­же­ний, целе­на­прав­лен­ное обу­че­ние для раз­ви­тия навы­ков общей мото­ри­ки, иппо­те­ра­пия для раз­ви­тия сим­мет­рии, про­грам­ма Stepping Stones Triple P для улуч­ше­ния пове­де­ния ребен­ка и тре­ни­ров­ки для укреп­ле­ния мышц. В насто­я­щий момент недо­ста­точ­но надеж­ных дока­за­тельств кли­ни­че­ской эффек­тив­но­сти боль­шин­ства про­грамм помо­щи, кото­рые при­ме­ня­ют­ся в рам­ках стан­дарт­но­го ухо­да за людь­ми с цере­браль­ным параличом. 

Даль­ней­шие иссле­до­ва­ния могут повы­сить  уве­рен­ность в их пред­по­ла­га­е­мом резуль­та­те. Соответственно,отмечены потреб­ность в даль­ней­ших иссле­до­ва­ни­ях со стро­гой мето­до­ло­ги­ей, что­бы рас­ши­рить дока­за­тель­ную базу для про­грамм вме­ша­тель­ства при цере­браль­ном пара­ли­че. Это поз­во­лит семьям и кли­ни­ци­стам при­ни­мать более обос­но­ван­ные и надеж­ные решения.

Получить консультацию по реабилитации за границей

Ста­тьи по теме:

• Команд­ный под­ход в лече­нии паци­ен­тов с дет­ским цере­браль­ным параличом
• Реа­би­ли­та­ция в ANAGENNISI – круп­ней­ший центр реа­би­ли­та­ции в Греации